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Caso clinico: giovane 33 anni anoressia


La patologia: anoressia
Per anoressia si intende la perdita totale o parziale, dell’appetito. Questo stato di incapacità di assumere regolarmente cibo si può ricollegare a cause organiche, quali tumori dell’apparato digerente, epatiti infettive, ipotiroidismo e deficit funzionali dell’ipotesi o a turbe dell’affettività. L’anoressia mentale più frequente è quella essenziale che colpisce con maggiore frequenza le femmine, mentre i maschi vanno soggetti a forme secondarie o pseudoanoressiche. Nelle forme essenziali vi è un iperattivismo irriducibile ed il corpo è apparentemente privo di ogni interesse e di ogni attenzione da parte del malato; in quella secondaria c’è invece uno stato di preoccupazione da parte del malato che si vede deperire e che desidera assumere il cibo senza tuttavia riuscire in questo intento. Il pseudoanoressico, a parole, dimostra l’intenzione di alimentarsi normalmente senza tuttavia mettere in pratica questa volontà che è più verbale che non veramente sentita. Si può anche dire che l’anoressia secondaria è un sintomo di un quadro più vasto riconducibile ad uno stato nevrotico, all’ipocondria, ad una psicosi. E’ evidente quindi la netta differenza esistente con l’anoressia mentale essenziale in cui esiste il vero rifiuto del cibo visto come qualche cosa inquietante. Anoressia mentale essenziale: è caratteristica di soggetti apparentemente sani, tranquilli, "buoni", con un comportamento soddisfacente in ogni campo e direzione. L’ambiente familiare è spesso apparentemente sereno; i genitori si dimostrano miti, uniti e molto vicini ai figli che sono ricoperti di attenzioni e di regali con la precisa volontà di essere per questo da loro gratificati assumendo comportamenti secondo modelli a loro cari. Alla base spesso sta un matrimonio non soddisfacente in cui i genitori cercano che i figli soddisfino le loro esigenze ed aspettative. Secondo alcuni autori la famiglia di questo tipo è caratterizzata dal fatto che i genitori sono delusi dal loro partner e quindi sollecitano i figli "a soddisfare in maniera vicaria quanto fa difetto nel coniuge frustrante..E’ un matrimonio a tre, nel senso che ogni componente della famiglia è sposato con due persone; i genitori tra di loro e con il figlio, il figlio con il padre e con la madre". Ciò, se da un lato può essere soddisfacente per i genitori che risultano in tal modo appagati, non lo è per il figlio che non riesce a sviluppare l’autonomia di cui ha bisogno nell’ambito della sua maturazione psicologica. Questa crisi d’identità porta il giovane ad uno stato di incapacità e di inutilità. La madre diviene così un essere onnipotente fonte di odio e di bisogno. Rifiutare il cibo significa cancellare la dipendenza che viene imposta dall’ambiente: il cibo diviene"pericoloso e contaminante" in quanto perpetua questo rapporto. L’anoressico, specie in età prepubere, rifiuta così di alimentarsi non sedendo a tavola con i genitori, sminuzzando il cibo che alla fine non viene regolarmente assunto.
Frequente è un esasperato timore di riacquistare il peso normale; spesso è presente il timore di perdere il controllo dell’alimentazione e di divenire obesi.
L’anoressica, spesso, è stata, nell’infanzia una bambina il più delle volte figlia unica di genitori iperprotettivi e rigorosi con cui come già accennato si è instaurato un legame stretto ed ambivalente.
La personalità può presentare attitudini ossessive, rigide, limitative e componenti isteriche.
L’insorgenza di questo stato patologico spesso è associata a conflitti di tipo emotivo Inerenti l’accettazione del proprio ruolo e conflitti in particolare con la madre. Spesso l’anoressia trae origine da una riduzione della dieta perché la giovane si sente grassa o è stata presa in giro per la sua struttura corporea; altre volte deriva da uno stato depressivo.
Compare spesso amenorrea, irsutismo, alterazioni nella secrezione degli estrogeni e particolarmente dell’ormone follicolostimolante che viene secreto dalla parte anteriore dell’ipofisi.
Quanto fino ad ora esposto riguarda in generale tutti gli anoressici, ma in modo particolare le femmine in età prepubere e pubere.
La pseudoanoressia o anoressia secondaria come già accennato, è invece più frequente nel sesso maschile.
E’ sempre caratterizzata dall’incapacità. di assunzione del cibo ma con un comportamento alimentare sostanzialmente diverso.
Esiste infatti la preoccupazione per il proprio corpo emaciato e malridotto a causa del non mangiare per cui l’impegno ad alimentarsi è sentito, ma non esiste la possibilità di introdurre adeguatamente cibo. Questo quadro rientra in quello delle nevrosi ed è quindi da intendersi come un aspetto di una patologia di più ampia portata da valutare con maggiore attenzione.
L’anoressia secondaria è conseguente ad altre patologie, siano esse fisiche, o psichiche. Tra le prime possiamo, e solo a titolo esemplificativo, ricordare l’anoressia conseguente a malattie infettive, neoplastiche, degenerative ecc. mentre tra le seconde la responsabilità fondamentale spetta di diritto alla depressione in tutte le sue forme, endogena, reattiva, endoreattiva,  post-partum, senile ecc., ma è presente, anche se in forma minore, nella psicosi schizofrenica ed in alcune personalità psicopatiche A tutte queste forme il termine letterale di anoressia = mancanza di appetito spetta di diritto ed è perfettamente appropriato in quanto tutte sono caratterizzate da questa mancanza, più o meno grave e duratura di appetito.

1-Diagnosi infermieristica: "Deficit nutrizionale correlato ad inadeguata assunzione di cibo"
Priorità assistenziale: stimolare l’appetito
Indicatori di risultato: a seconda di quanto è pronto e capace il paziente mangerà e tratterrà almeno tre quarti della dieta prescritta.
INTERVENTI:

Eseguire valutazione nutrizionale di base, rilevare peso in funzione dell’altezza, riserve proteiche, condizione cute e capelli, stato idrico ed elettrolitico.

Calcolo del BMI (peso in Kg/altezza in metri al quadrato)
Calcolo della perdita di peso (peso abituale*peso attuale/ peso abituale)*100
Valutazione delle riserve proteiche tramite il rapporto peso/altezza (equazione di Harris- Benedict)

Motivazioni: una valutazione di base dello stato nutrizionale aiuta l’infermiere a comprendere l’entità della patologia e inoltre coinvolgendo il paziente nel calcolo di questi valori, lo stimola a verificare la gravità del suo stato

Programmare con medico e dietista una dieta per la nutrizione del pz secondo le sue necessità e sulla sua capacità di attenersi al programma, se il pz non è in grado di attenersi valutare altri tipi di alimentazione.

Accertare le possibile cause di anoressia:
Stabilire un canale empatico, trasmettendogli comprensione
Coinvolgere i familiari chiarendo loro la possibilità che il paziente si stia chiudendo in sé stesso
Ascoltare con attenzione le sue preoccupazioni, i suoi problemi ed incoraggiarla ad esprimerle

Motivazione: un’accurata identificazione delle cause della patologia facilita la scelta degli interventi più appropriati. Stabilendo una buona relazione con il paziente si facilita il processo di guarigione e permette all’infermiere di riconoscere eventuali problemi non denunciati.

Creare un ambiente confortevole per la consumazione dei pasti
Ricercare alimenti che piacciono al paziente
Identificare i bisogni del paziente, come mangiare in stanza o mangiare in compagnia

Motivazioni: assecondare i bisogni del paziente in tal senso aumenta il proprio senso di autostima ed eliminare cibi o cose spiacevoli induce a diminuire l’anoressia, la nausea e il vomito

Prima dei pasti far riposare il paziente

Motivazioni: un adeguato riposo conserva l’energia necessaria per mangiare

Sottolineare l’importanza dell’alimentazione. Utilizzare espressioni positive nella presentazione del cibo

Motivazioni: sottolineare l’importanza dell’alimentazione e l’uso di espressioni positive incoraggiano il paziente a mangiare nonostante l’anoressia

Favorire le interazioni sociali durante i pasti (se ben accette) soprattutto con familiari e amici

Motivazioni: le interazioni sociali possono far aumentare l’assunzionedi cibo, fornendo una piacevole distrazione dall’anoressia

Offrire frequentemente piccole quantità di cibi altamente nutrienti, che includano quelli preferiti dal paziente per quanto è possibile

Motivazioni: i pasti piccoli favoriscono un rapido svuotamento gastrico e riducono l’anoressia e la nausea. Quando l’assunzione di cibo è limitata, ogni boccone diventa importante ai fini di un adeguato soddisfacimento del fabbisogno alimentare

Limitare l’assunzione di liquidi durante i pasti

Motivazioni : grandi quantità di liquido distendono lo stomaco, dando rapidamente senso di sazietà e facilitano l’insorgenza della nausea

Se il paziente comincia a lamentare nausea, invitarlo a respirare in maniera lenta e profonda. In caso di vomito, documentarne la quantità e il tipo; successivamente provvedere all’igiene della bocca.

Motivazioni: la respirazione profonda contribuisce a diminuire il riflesso del vomito. La registrazione dell’eventuale vomito è necessaria per mantenere un accurato bilancio delle entrate e delle uscite e per valutare l’adeguatezza dell’alimentazione per via orale. La pulizia della bocca rimuove i sapori sgradevoli.

Esprimere al paziente apprezzamento per ogni segno di aumentato appetito

Motivazioni: l’elogio rappresenta un riconoscimento dello sforzo compiuto per superare l’anoressia e rinforza il comportamento desiderato

2-Diagnosi infermieristica: "Autostima situazionale scarsa correlata a trauma psicologico"
3-Diagnosi infermieristica: "Rischio d'alterazione dell'integrità cutanea e integrita’ dentale
4-Disturbi dell'immagine corporea, dovuti agli effetti psicologici della malattia
5- Rischio di insufficiente volume di liquidi correlato a vomito ed eccessivo calo ponderale





Problema collaborativo
Complicanza potenziale di dilatazione gastrica o perforazione;
Complicanza potenziale di scompenso cardiaco congestizio;
Complicanza potenziale di diabete insulinodipendente;
Complicanza potenziale di squilibrio idroelettrolitico e disidratazione correlato alla malnutrizione;
Obiettivo infermieristico: L'infermiere gestirà e ridurrà al minimo gli episodi di squilibrio idroelettrolitico


Interventi infermieristici
1) Monitorare gli esami di laboratorio per rilevare squilibri idroelettrolitici:
- Potassio;
- Sodio;
- Calcio;
- Magnesio;
- Fosforo;
- Zinco;
Un'inadeguato apporto orale e la diarrea o il vomito autoindotti possono portare a una diminuzione degli elettroliti;

2) Monitorare per rilevare segni e sintomi di disidratazione:
- Tachicardia;
- Secchezza di cute e mucose;
- Elevato peso specifico delle urine;
- Sete;

Quando il volume circolante diminuisce, la frequenza cardiaca aumenta nel tentativo di far arrivare ossigeno ai tessuti. Un basso volume circolatorio causa secchezza delle mucose e sete. le urine concentrate hanno un'elevato peso specifico;

3) Monitorare le entrate e le uscite: Il monitoraggio del bilancio idrico permette l'identificazione precoce di uno squilibrio idroelettrolitico;

4) somministrare una terapia a base di liquidi e elettroliti, secondo prescrizione: Per prevenire gravi squilibri elettrolitici o disidratazione può essere necessaria una terapia sostitutiva.

Indicatori di risultato
Entro 36-48 ore dall'inizio della terapia il paziente presenterà:
- Segni vitali stabili, IN genere frequenza cardiaca 60-100 btm, PA Sistolica 90-130 e PA diastolica 50-90 mmHg
- Diuresi da 60 a 100 ml/h e peso specifico delle urine nella norma (1007-103);
- Osmolarità plasmatica nella norma;
- Normale turgore della cute, mucose umide e altri segni clinici di idratazione adeguata;
- Elettroliti plasmatici nella norma

Terapia farmacologica nutrizionale e terapeutica
Non esiste una vera e propria terapia standardizzata per l’anoressia, quanto l’introduzione di cibi prevalentemente proteici e glucidici, per evitare la degradazione della fascia muscolare ed il turn-over cellulare. Si mira dunque prevalentemente alla reintroduzione di alimenti che ristabiliscano le normali attivita’ corporee. Essendo questi,pazienti, facilmente sottoposti ad infezioni per abbassamento delle difese immunitarie, spesso si associa alla terapia nutrizionale, un’adeguato uso di antibiotici e ripristinatori flora intestinale, quali ad esempio fermenti lattici.
Particolare importanza ed attenzione andra’ alla terapia psicologica e/o psichiatrica, che mira alla risoluzione dei disordini mentali, che stanno poi alla radice di questa grave patologia.

Piano di dimissione

Il giorno ______________ la Sig.ra _____________ arriva nel nostro reparto. Da una prima anamnesi si riscontrano chiari segni di logoramento fisico tipico dell'anoressia.
Consapevoli che tale stato fisico può comportare ripercussioni generalizzate ai diversi organi si è ritenuto importante innanzitutto impostare un piano d'intervento che prevedesse l'informazione azione dei famigliari che potessero coadiuvarci nel creare una via preferenziale per entrare nella logica della paziente ed ottenere una sinergia d'intenti fra gli operatori sanitari e i famigliari
Si informa la paziente del suo stato cercando di dare spazio all'ascolto e di potenziare quegli attegiamenti messi in atto nel passato che sono serviti in passato per ristabilire un equilibrio nutrizionale, si identificano con la paziente quelle possibili complicanze che potrebbero frapporsi nel nostro percorso, le complicanzi gastro-intestinali che consistono in un rallentamento della funzione digestiva con presenza di gonfiori, dolori, sensazioni fastidiose e stipsi. Generalmente questi disturbi regrediscono quando si torna ad una alimentazione e ad un peso normali. E’ sconsigliato l’uso di lassativi poiché nel tempo incide negativamente sulla funzionalità intestinale, irrita le mucose e potrebbe favorire comportamenti di abuso, le Complicanze cardio-vascolari quali il rallentamento del ritmo cardiaco e l’abbassamento della pressione arteriosa sono presenti nella maggioranza dei casi. La frequenza del battito cardiaco può scendere pericolosamente al di sotto dei 40 battiti al minuto con elevato rischio di sincopi o arresto cardiaco. L’ipotensione arteriosa può favorire crisi lipotimiche con conseguenti cadute e perdite di coscienza, le Alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico sono meno frequenti ma più pericolose, specie per quanto riguarda il potassio, la cui carenza può essere causa di gravi alterazioni del ritmo dei battiti cardiaci. Questa eventualità si presenta più frequentemente in concomitanza con la presenza di comportamenti come il vomito autoindotto e/o con l’abuso di lassativi e diuretici. Infine le Complicanze a livello osseo sono caratterizzate dall’osteoporosi che è dovuta alla scomparsa del ciclo mestruale. Oggi, nel tentativo di contenere il progredire dell’osteoporosi si ricorre più frequentemente alla terapia estroprogestinica, ma non vi è un pieno consenso sulle modalità e sull’utilità della stessa.
Al momento della dimissione la paziente mostrerà segni di vita stabili, peso corporeo stabilizzato, elettroliti ed emocromo completo entro i parametri, linea venosa o nutrizionale parenterale tot sospesa da almeno 48 h, adeguata assunzione via orale, capacità di aderire al regime dietetico, assenza complicazioni cardiovascolari e polmonari, motivazione a continuare trattamento psichiatrico ambulatoriale, presenza contatti per successivi controlli psichiatrici.

Promemoria per la documentazione: stato clinico all'ingresso e alla dimissione, cambiamenti significativi, completamento indagini di laboratorio, modello di alimentazione precedente e alla dimissione, modello es fisico, misurazioni peso corporeo, eventuali episodi di vomito, attività fisiche vietate o utilizzo di lassativi/diuretici, controlli stato mentale, modello di sonno, registrazione delle entrate e delle uscite, insegnamento al pz ed ai familiari, piano di dimmissione.


 
 
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