Chetoacidosi diabetica - professioneinfermiere

Caso clinico n°33
CHETOACIDOSI DIABETICA

L a chetoacidosi diabetica è una complicanza acuta del diabete mellito (di solito tipo 1) caratterizzata da iperglicemia, chetonuria, acidosi e disidratazione. Il deficit d'insulina impedisce che il glucosio sia usato per l'energia, forzando l'organismo a metabolizzare i grassi. La chetoacidosi diabetica di solito sopravviene per l'aumento insufficiente della dose di insulina durante i periodi di stress ( per es infezione, intervento chirurgico, gravidanza). Può anche capitare nei pz con diabete non diagnosticato o non trattato.
Manifestazioni cliniche
1. Le manifestazioni cliniche precoci sono: polidipsia, poliuria, stanchezza, malessere, sonnolenza, anoressia,nausea,vomito, dolore addominale, crampi muscolari.
2. I segni tardivi sono: respiro di Kussmaul (profondo),alito con odore di acetone (odore dolce, di frutta), ipotensione, polso debole, stupore, coma.
Valutazione diagnostica
Glucosio nel siero: di solito superiore a 300 mg/dl, può arrivare a 1000 mg/dl.
Presenza di corpi chetonici nel siero e nelle urine.
Bicarbonato e pH sono diminuiti nel siero per causa dell'acidosi metabolica; la pressione parziale arteriosa dell'anidride carbonica è diminuita, come meccanismo compensatorio respiratorio.
Sodio e potassio nel siero possono essere bassi, normali o alti, per lo spostamento dei liquidi e per la disidratazione, nonostante la deplezione complessiva.
Azotemia, creatinemia, emoglobina ed ematocrito sono alti per la disidratazione.
Diagnosi infermieristiche:
1) Insufficiente volume di liquidi correlato a diuresi osmotica.
2) Inefficace gestione del regime terapeutico correlato alla complessità della patologia e della terapia.
3) Rischio di alterazioni sensoriali percettive correlata ad edema cerebrale.
D.I.  Insufficiente volume di liquidi correlato a diuresi osmotica.
Priorità assistenziali:
Alta priorità nella fase iniziale
Ristabilire il volume circolatorio entro 12-24 ore (48 ore nel bambino)

Indicatori di risultato:
Entro 12 ore dalla terapia il pz avrà:
segni vitali nella norma, in genere : FC 60-100 batt/min;PAs 90-140mmHg; PAd 50-90 mmHg;
adeguata perfusione periferica evidenziata da polsi periferici pieni e tempo di riempimento capillare < 3 sec.
Entro 24 ore dall'inizio della terapia il pz avrà:
diuresi da 60-100cc/h;
entrate ed uscite in equilibrio;
turgore cutaneo normale,mucose umide ed altri segni di corretta idratazione;
assenza di segni di squilibrio idroelettrolitico.
Intervento 1
1) Al momento dell'ingresso reperire uno o due accessi vascolari di grosso calibro
Spiegazione scientifica :
La disidratazione grave è la complicanza principale della chetoacidosi diabetica. L'organismo deve essere adeguatamente idratato perchè l'insulina sia efficace. L'incanulamento di grosse vene consente la somministrazione delle grandi quantità di liquidi necessaria per risolvere una disidratazione grave.
Intervento 2
2) monitorare le entrate e le uscite, controllare il peso specifico delle urine.
Spiegazione scientifica :
fornisce la stima continua del bisogno di reintegrare il volume, della funzionalità renale e dell'efficacia della terapia.
Intervento 3
3) monitorare spesso la PA la FC secondo le condizioni del pz; il turgore della cute e la temperatura corporea.
Spiegazione scientifica :
l' ipovolemia può manifestarsi con ipotensione e tachicardia. Anche se febbre, brividi e sudorazione sono comuni nei processi infiammatori, la febbre, con cute secca e arrossata, riflette una disidratazione.
Intervento 4
4) somministrare su prescrizione medica liquidi per via endovenosa: soluzione fisiologica 0.9 % o ringer senza aggiunte.
Spiegazione scientifica :
il tipo e la quantità di liquidi dipendono dal grado di deficit e dalla risposta individuale del pz.
Criterio temporale: a breve termine
Problema collaborativo :
1) iperglicemia(> a 250mg/dl) correlata a diminuito assorbimento ed utilizzo del glucosio per deficit insulinico ed esaltata neoglucogenesi.
2) squilibrio idroelettrolitico in particolare del potassio correlato ad acidosi, diuresi osmotica e iperaldosteronismo.
3) squilibrio acido-base con acidosi metabolica correlato alla liberazione in circolo da parte dei chetoacidi di idrogenioni, ad esaltata lipolisi per il deficit insulinico e conseguente all'aumento degli ormoni controinsulari.
Problema collaborativo :
1) iperglicemia(> a 250mg/dl) correlata a diminuito assorbimento ed utilizzo del glucosio per deficit insulinico ed esaltata neoglucogenesi.
Priorità assistenziali:
Ripristinare gradualmente (in 3-8 ore in base ai valori iniziali - calo di 80-90mg % ogni ora)il controllo dell'iperglicemia a valori di 200-250 mg/dl per le prime 24 ore.
Ripristinare a valori di sicurezza il pH ( almeno a valori 7.3) e i bicarbonati (15mEq/l).
Ristabilire un equilibrio acido-base normale.
Indicatori di risultato:
Entro due ore dall'inizio della terapia, la terapia del pz:
si ridurrà sino a raggiungere la normalità con una velocità di 50-75mg/dl/h.
Entro 24-48 ore dall'inizio della terapia il pz:
mostrerà valori di glicemia tra 80-120mg/dl ;
avrà livelli urinari di chetoni negativi o ridotti.
Entro 36 ore dall'inizio della terapia il pz presenterà:
emogas analisi entro valori normali pH 7,35-7,45,PaCO2 35-42mmHg,HCO3 23-28mEq/l;
glicemia nel range;
assenza di chetonuria

Intervento 1
somministrare insulina secondo prescrizione. La via endovenosa è da preferire. Praticare su ordine medico una dose di attacco di insulina rapido di 10-20 UI o di 0.1 UI/Kg di peso corporeo seguita da infusione continua di dose modesta di insulina ( 5 UI/h) tramite pompa di infusione in modo che il glucosio venga ridotto a 50-75mg/dl/h.
Spiegazione scientifica :
le insuline ad azione rapida vengono utilizzate nelle crisi iperglicemiche. La via endovenosa è quella di prima scelta inizialmente, poichè l'assorbimento attraverso i tessuti sottocutanei può essere mutevole. Molti credono che il metodo di infusione continua sia il modo migliore per facilitare il metabolismo dei carboidrati e ridurre l'incidenza di ipoglicemia.
Intervento 2
eseguire controllo glicemico con stick ogni ora, ed adattare la velocità di infusione E.V. di insulina in base ai valori rilevati. Monitorare la glicemia sino a normalizzazione e poi ogni sei ore; prima dei pasti e all'ora del riposo notturno, o in altri momenti prescritti.
Spiegazione scientifica :
la glicemia fornisce l'indicazione più evidente del grado di alterazione del metabolismo del glucosio e viene utilizzata per impostare la terapia.
Intervento 3
monitorare gli esami di laboratorio , come glicemia, acetone, pH, HCO3.
Spiegazione scientifica :
la glicemia diminuisce lentamente reintegrando i liquidi in modo controllato e con la terapia insulinica. Attraverso la somministrazione di un dosaggio ottimale di insulina, il glucosio può entrare nelle cellule ed essere utilizzato come energia. Quando questo avviene, i livelli di acetone diminuiscono e viene corretta l'acidosi.
Criterio temporale: a breve termine
Piano di dimissione
Al momento della dimissione del pz la documentazione evidenzia:
segni vitali stabili nei limiti della norma
glicemia nei limiti della norma
livello di coscienza sovrapponibile a quello precedente l'episodio
valori di EGA nei limiti della norma
partecipazione attiva del pz alla cura di se.
L'infermiere provvederà ad educare il pz ad identificare e riconoscere  segni e i sintomi precoci della chetoacidosi-diabetica(polidipsia,poliuria,stanchezza,malessere,sonnolenza, anoressia,nausea,vomito,dolori addominali,crampi muscolari)per prevenire altri episodi di chetoacidosi-diabetica.
Documentare che il pz e i famigliari dimostrino di aver capito l'importanza di:
non ommettere mai la dose di insulina  per situazioni di malattia concomitante,  anche in caso di nausea e vomito.
quando la glicemia è superiore a 240mg/dl, esaminare le urine per la presenza di corpi chetonici.
bere almeno 180-240ml di liquidi ogni ora.
Se non riesce a mangiare bere liquidi che contengono carboidrati.
Se l'ingestione di liquidi provoca il vomito, o se la concentrazione ematica di glucosio e di corpi chetonici si mantiene elevata, la persona deve rivolgersi al medico.
giorno data e ora dei successivi controlli.