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PIANO DI ASSISTENZA; CASO CLINICO 11 ADULTO ICTUS NEUROLOGIA
Secondo la definizione dell’OMS l’ictus è l'improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale. L'ictus è una emergenza medica e deve essere prontamente diagnosticato e trattato in un ospedale per l’elevato rischio di disabilità e di morte che esso comporta.
La definizione di ictus comprende, sulla base dei dati morfologici, l'ictus ischemico, più frequente, l'ictus emorragico, nel 15% dei casi e alcuni casi di emorragia meningea. L'errore nel diagnosticare l'ictus non supera il 5% dei casi, ed è raro anche se il medico non è uno specialista neurologo.
Ictus ischemico
È una condizione caratterizzata dall’occlusione di un vaso (ischemia) a causa di una trombosi (25%) o di un’embolia (70%) o, meno frequentemente, da un’improvvisa e grave riduzione della pressione di perfusione del circolo ematico.
Ictus emorragico (intracerebrale o intraventricolare)
È una condizione determinata dalla presenza di un’emorragia intracerebrale non traumatica.
Attacco ischemico transitorio (TIA)
Il TIA si differenzia dall’ictus per la durata che nel TIA è inferiore alle 24 ore (di solito pochi minuti).
Ictus ischemico
Si distinguono diversi tipi di ictus ischemico:
da patologia delle arterie di maggiore calibro (arterie carotidi, arterie vertebrali o arteria basilare), responsabili di infarti che colpiscono la corteccia e le strutture sottocorticali;
da patologie dei vasi di piccolo calibro (arterie perforanti) che causano infarti sottocorticali o lacune;
da patologie cardiache (cardioembolico), causati da emboli a partenza cardiaca;
infarto cerebrale d'altra origine (dissezione, poliglobulia, ipoglicemia);
infarto cerebrale d'origine sconosciuta.
Le cause più comuni di ictus ischemico sono:
vasculopatia aterosclerotica che interessa le arterie di maggior calibro, comunemente le arterie carotidi, le vertebrali e le arterie che originano dal circolo del Willis, all’interno delle quali si forma un trombo.
occlusione delle piccole arterie (ictus lacunare), causata da lipoialinosi (strati lipidici che crescono nelle piccole arterie per effetto dell’ipertensione, del diabete o dell’età) e degenerazione fibrinoide o dall’estensione di microateromi dalle arterie di maggior calibro a quelle perforanti.
cardioembolia o embolia transcardiaca:
Condizioni associate con rischio elevato di ictus cardioembolico: fibrillazione atriale (non isolata), lt protesi valvolare meccanica, stenosi mitralica con fibrillazione atriale, trombo in atrio e/o auricola sinistri, sick sinus syndrome, infarto miocardico acuto recente (<4 settimane), trombo ventricolare sinistro, mixoma atriale, endocardite infettiva, cardiomiopatia dilatativa, acinesia di parete del ventricolo sinistro.
Condizioni associate con basso rischio di ictus iniziale o ricorrente o non dimostrate con sicurezza come sorgenti di cardioembolismo: prolasso della valvola mitralica, calcificazione dell’anulus mitralico, stenosi mitralica senza fibrillazione atriale, ecocontrasto spontaneo in atrio sinistro, forame ovale pervio, aneurisma del setto interatriale, stenosi aortica calcifica, flutter atriale, fibrillazione atriale isolata (lone), protesi valvolare biologica, endocardite trombotica non batterica, scompenso cardiaco congestizio, ipocinesia segmentaria del ventricolo sinistro, infarto del miocardio (>4 settimane, <6 mesi).
Le cause meno frequenti di ictus ischemico sono:
disordine ematologico/altre cause specificabili
ictus emicranico
contraccettivi orali od estrogeni
farmaci (non estro-
anomalie congenite (displasia fibromuscolare, inginocchiamenti della carotide, dolicoectasia della basilare, sindrome di Ehlers-
vasculopatie traumatiche (dissecazioni)
La trombosi dei seni venosi può essere causa di infarti cerebrali venosi. In questi casi la presentazione clinica non è caratteristica e può simulare quella di altre patologie, fra cui l’ictus arterioso.
Ictus emorragico
L’emorragia cerebrale primaria rappresenta l’80% circa di tutte le emorragie cerebrali ed è causata più frequentemente dall’ipertensione arteriosa. Un terzo circa dei sanguinamenti cerebrali nelle persone anziane è causato invece dall’angiopatia amiloide, caratterizzata da emorragie cerebrali a carattere ricorrente e con localizzazione lobare.
Emorragia meningea
Nel 90% dei casi si documenta un'emorragia subaracnoidea. Può essere dovuta a rottura aneurismi, più frequentemente (85% dei casi di emorragia meningea) o, nel 10%, essere idiopatica, caratteristicamente a localizzazione perimesencefalica, e nel restante 5% di altre cause rare, per esempio dissezione arteriosa, malformazioni artero-
Quando si è colpiti da un ictus improvvisamente compaiono varie combinazioni di questi disturbi:
non riuscire a parlare nel modo corretto (non trovare le parole o non comprendere bene quanto ci viene detto: afasia; pronunciarle in modo sbagliato: disartria),
perdere la forza in metà corpo (metà faccia, braccio e gamba, dal lato destro o da quello sinistro: emiplegia o emiparesi),
non vedere bene in una metà del campo visivo, ossia in quella parte di spazio che si abbraccia con uno sguardo (emianopsia),
vi possono essere altri sintomi ancora come la maldestrezza, l’assenza di equilibrio e le vertigini (sempre associate ad altri disturbi: una crisi vertiginosa isolata difficilmente è causata da un ictus),
le emorragie più gravi, soprattutto l’emorragia subaracnoidea, si annunciano con un improvviso mal di testa (cefalea), molto più forte di quello sperimentato in passato, che viene assimilato ad un colpo di pugnale inferto alla nuca.
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE:
rischio elevato di lesione, correlato a deficit motori, percettivi o del campo visivo;
compromissione della comunicazione,correlata a effetti del danno dell’emisfero(destro o sinistro) sul linguaggio o sulla parola;
compromissione della mobilità, correlata a diminuzioni delle funzioni motorie secondaria a danneggiamento di motoneuroni superiori;
incontinenza funzionale, correlata a incapacità o difficoltà a raggiungere il bagno secondaria a diminuita mobilità o motivazione;
compromissione della deglutizione, correlata a paralisi o paresi muscolare secondaria a danneggiamenti di motoneuroni superiori
deficit della cura di se, correlato a compromissione della mobilità o confusione mentale.
rischio elevato dI lesione, correlato a deficit motori, percettivi o del campo visivo;
Criteri per l’accertamento mirato: significato clinico:
1. acuità: 1. determinare quali rischi specifici sono
a. Visiva presenti aiuterà a decidere gli interventi
b. Uditiva specifici.
c. Della percezione termica e tattile
2. Stato Mentale 2. questo accertamento aiuta a determinare se il
Cliente può individuare i rischi ambientali e
Richiedere aiuto.
3. Mobilità per la deambulazione e la 3. questo accertamento determina se il cliente
cura di sé. Ha bisogno di assistenza o di presidi.
4. Andatura 4. la persona con andatura instabile ha bisogno
Di aiuto per la deambulazione.
Criteri di risultato:
il cliente: identificherà i fattori che aumentano il rischio di lesioni, dimostrerà misure di sicurezza volte alla prevenzione delle lesioni,e richiederà assistenza quando sarà necessario.
Interventi infermieristici:
adottare misure che riducono i rischi ambientali:
orientare il cliente nell’ambiente,
istruirlo a usare il campanello per richiedere assistenza. Porre in fondo al letto un’indicazione dello stato di alto rischio quando occorre .
mantenere il letto basso e con entrambe le spondine sollevate.
Mantenere privo di ostacoli il percorso verso il bagno.
Illuminare adeguatamente tutte le zone che lo richiedono.
Garantire la luce notturna.
Assicurarsi che vi sia un interruttore della luce vicino al letto.
se la diminuzione della sensibilità tattile rappresenta un problema, insegnare al paziente a fare quanto segue:
a. verificare attentamente la temperatura dell’acqua del bagno, usando se possibile il
termometro.
b. controllare quotidianamente gli arti per rilevare eventuali lesioni.
c. mantenere la pelle calda e asciutta, ammorbidendola con lozioni emollienti ( per
esempio, alla lanolina,agli oli minerali).
adottare misure idonee a ridurre il rischio associato con lo strumentario necessario per l’assistenza:
verificare che l’uso dei presidi sia appropriato.
Accertare la funzionalità e le condizioni dei presidi.
Consultare il fisioterapista per esercizi relativi all’andatura
Istruire il paziente e indossare scarpe con suole antiscivolo.
insegnare al paziente e ai familiari a rendere massima la sicurezza a domicilio:
eliminare tappeti, sporco e disordine; non lucidare i pavimenti a cera
fare in modo che la superficie del bagno e della doccia non sia scivolosa, applicando tappeti gommati.
Applicare delle maniglie in bagno.
Applicare dei corrimano nei corridoi e per le scale.
Rimuovere agli oggetti protundenti dalle pareti delle scale.
Spiegazione scientifica
mettere l’accento sulla sicurezza può contribuire a ridurre le lesioni.
le alterazioni del sensorio post-
presidi assistenziali inadatti o usati in modo improprio possono causare sforzi o cadute.
per aiutare nelle attività di vita quotidiana il paziente con problemi di mobilità possono essere necessarie l’installazione di certe attrezzature e l’eliminazione di certi pericoli.
PROBLEMI COLLABORATIVI:
rischio di ulteriore lesione cerebrale correlato ad interruzione dell’afflusso sanguigno (per embolia, trombosi o emorragia)
complicanza potenziale: ipertensione endocranica
complicanza potenziale: respiratorie
complicanza potenziale:convulsione
complicanza potenziale: sanguinamento gastrointestinale.
Priorità assistenziali:
migliorare la perfusione cerebrale
Indicatori di risultato:
entro due giorni dall’ingresso il paziente:
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Durante la degenza il paziente:
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interventi infermieristici:
monitorare lo stato neurologico, controllando il livello di coscienza, orientamento,la prensione, la spinta,la forza delle gambe, la reazione pupillare ed i segni vitali ogni ora nelle prime 48 ore fino a che lo stato neurologico non risulta stabile, riferire immediatamente ogni anormalità o cambiamento, specialmente una diminuita vigilanza, una debolezza ingravescente,agitazione, la diversa dimensione delle pupille, un polso che diventa più ampio, un posizionamento anomalo dei muscoli flessori ed estensori, le convulsioni,un forte mal di testa.
sollevare di 30° la testata del letto e somministrare ossigeno se la saturazione è < a 92% partendo da un flusso di 2-
somministrare antiaggreganti piastrinici, secondo prescrizione. Osservare attentamente eventuali segni di sanguinamento, quali melena,petecchie,epistasi,ematuria,ecchimosi,la trasudazione delle ferite o altri sanguinamenti insoliti. osservare e riportare qualsiasi segno si sanguinamento intracranico.
controllare la glicemia del paziente. trattare l’iperglicemia secondo prescrizione, se supera i 200mg/dl
controllare la pressione sanguigna almeno ogni ora prima delle 24 ore poi 6 ore se stabilità clinica
evitare o ridurre allo stretto indispensabile tutte quelle manovre che possono provocare direttamente o indirettamente l’aumento della pressione intracranica.
spiegazioni scientifica:
quando l’afflusso ematico al cervello e l’ossigenazione diminuiscono, si ha
vasodilatazione cerebrale ed edema. L’aumento dell’edema cerebrale provoca un aumento della pressione endocranica, che può avere conseguenze fatali se non viene trattato immediatamente. Anche l’emorragia che avviene negli spazi endocranici può aumentare la pressione.
sollevare la testata del letto aiuta a ridurre l’edema cerebrale, che può contribuire ad
aumentare l’ischemia. quando l’ictus provoca un’ischemia cerebrale, la somministrazione di ossigeno può aiutare a prevenire la morte del tessuto cerebrale.
l’ASA è indicato in fase acuta per tutti i pazienti ad esclusione di quelli candidati al
trattamento trombo litico o con indicazione al trattamento anticoagulante.
l’iperglicemia è un fattore di rischio indipendente predittivo di decorso sfavorevole
subito dopo un ictus, il cervello si trova in uno stato ipermetabolico e richiede maggiore flusso ematico per mantenere la perfusione e quindi la pressione sanguigna viene mantenuta più alta del normale.
la pressione sanguigna dovrebbe essere abbassata lentamente, perché una riduzione improvvisa e rapida del flusso ematico cerebrale può provare una vasocostrizione cerebrale,responsabile di ulteriore ischemia.
PIANO DI DIMISSIONE
Indicatori di risultato:
al momento della dimissione è importante evidenziare:
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Promemoria per la documentazione:
usando come guida gli indicatori di risultato, documentare:
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