Impianto pace-maker - professioneinfermiere

Caso Clinico n° 37                                                                         
Ciao ragazzi, allora quelle in blu sono le spiegazioni scientifiche per ognuno degli interventi. Di diagnosi ne ho sviluppato 2 perché: ho fatto quella sull’ansia perché secondo me è la più adatta ed è molto completa, comunque per chi non volesse quella con ansia…. Ho sviluppato pure quella su "compromissione della mobilità…."  Spero vadano bene! Fatemi sapere!
Impianto di pace-maker
E’ l’inserzione di un dispositivo capace di stimolare elettricamente la contrazione del cuore quando questa non viene assicurata in maniera normale dal tessuto di conduzione cardiaca.
Qualche info in più:
Il pace maker è uno strumento elettrico il cui impianto contribuisce al mantenimento di una frequenza e talvolta di un ritmo cardiaco normale in presenza di disturbi di conduzione del nodo del seno atriale-atrioventricolare (es: blocco di conduzione ritmo giunzionale, fibrillazione atriale, mobiz 2’-3’).
Il pace maker è appunto uno stimolatore cardiaco costituito da: generatore impulsi, batterie, catetere che viene posizionato tramite incannulamento della vena centrale.  Possono essere a 1,2 o 3 cateteri, se a 1 va posizionato direttamente nel ventricolo attraverso succlavia o cefalica e darà una stimolazione monocamerale; Se sono 2: 1 Atrio e l’altro ventricolo e sarà bicamerale; ma può essere anche bi ventricolare  quando c’è depressione del ventricolo sinistro a cui arriviamo dall’esterno ( perché noi col catetere possiamo arrivare solo a dx). Viene inserito sotto fluoroscopia, poi si crea una sorta di tasca per alloggiare la batteria. Il filo del catetere potrà essere fissato in modo attivo cioè avvitato alle pareti del cuore o passivo a barbe, cioè alette.
Diagnosi Infermieristiche:
" Ansia, correlata all’imminente inserzione del pacemaker e alla prognosi"
Obiettivo: Ridurre l’elevato livello d’ansia del pz
Criteri di risultato: Prima dell’inserzione del pace-maker il pz mostrerà una notevole riduzione dell’ansia pre-procedura, sarà in grado di spiegherà lo scopo dell’impianto del pace maker e sarà in grado di dare informazioni sull’assistenza durante e dopo la procedura.
Interventi:
Rinforzare la spiegazione del medico sulla procedura chirurgica.
Se l’ansia impedisce al cliente di assimilare le informazioni, può essere utile ripeterle o fornirne delle nuove.

Valutare il grado di comprensione e avvertire il medico dell’eventuale necessità di altre spiegazioni.
Il medico ha la responsabilità legale delle spiegazioni dell’intervento chirurgico al cliente e alla famiglia; l’infermiere ha la responsabilità di verificare il livello di comprensione  e di informare il medico dell’eventuale necessità di ulteriori spiegazioni.

Aiutare il cliente a ricordare i sintomi che hanno portato alla situazione attuale. Spiegare che tali sintomi  sono la manifestazione di un disturbo cardiaco.
Il riconoscimento dei sintomi quali manifestazione di un problema sottostante aiuta il pz a comprendere ed accettare la necessità del pace maker

Far vedere al pz se possibile un generatore di polso.
La manipolazione del materiale fornisce informazioni tattili e visive e aiuta il cliente a comprendere meglio lo strumento e il suo funzionamento.

Se il pz viene sottoposto a monitoraggio cardiaco prima della procedura,evitare di porre gli elettrodi per l’ECG sui potenziali punti di incisione, nella parte superiore destra o sinistra del torace.
La rimozione degli elettrodi potrebbe provocare una lesione cutanea , che potrebbe facilitare una lesione dopo la procedura.

Descrivere la routin pre-procedura (in modo adeguato): prelievi ematici,ECG, radiografie del torace,e limitazione dei liquidi e degli alimenti.
Spiegare al cliente cosa si deve aspettare può essere un modo per ridurre l’ansia correlata alla paura dell’ignoto e dell’inatteso e può aumentare il suo senso di controllo della situazione.

Spiegare al pz che resterà sveglio durante l’inserzione, ma che gli verrà somministrato un sedativo per favorire il rilassamento e che un anestetico lodale addormenterà la zona dell’incisione.
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Spiegare le caratteristiche fisiche della sala operatoria in cui verrà eseguita la procedura.
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Istruire sull’inserzione del pace maker e sulle sensazioni associate parlando di:
Ora in cui verrà svolta la procedura
Durata approssimativa della procedura
Posizionamento delle derivazioni per monitorare la frequenza e il ritmo cardiaco
Inserzione di una linea venosa per garantire il bisogno di un’accesso diretto
Preparazione della zona cutanea in cui verrà praticata l’incisione con una soluzione fredda
Iniezione di un’anestetico locale nell’intera area in cui sarà posto il generatore spiegando che all’inizio tale inserzione può causare un senso di bruciore.
Sensazioni attese di pressione e di stiramento della cute durante l’inserimento e assenza di sensazioni al termine di esso.
Necessità di avvisare l’infermiere o il medico se compare dolore durante la procedura.
Posizionamento di un’apparecchio radiologico sul corpo ed emissione di rumori di scatto durante il funzionamento.
Possibilità di palpitazioni durante la valutazione del posizionamento del catetere
Creazione di una piccola tasca sottocutanea che verrà chiusa con suture.
Ritorno in reparto con un monitor ECG.
Possibilità che si possa percepire il generatore di stimoli sotto la cute per circa 2 mesi, momento in cui la consapevolezza della presenza dell’impianto dovrebbe diminuire l’edema e dovrebbe scomparire
Momento in cui il pz sarà in grado di vedere i familiari e le altre persone di sostegno dopo la procedura.
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Fornire informazioni sulla routine post-procedura, compreso quanto segue:
Frequente monitoraggio della pressione arteriosa, del polso e della temperatura
Monitoraggio ECG
Frequente ispezione del sito di inserzione
Presenza di una medicazione compressiva sopra l’incisione per 24-48h dopo la
procedura.
La comprensione da parte del cliente della necessità di un monitoraggio accurato per valutare la sua risposta al pacemaker può attenuare l’ansia e incoraggiare la cooperazione.

 Istruire il cliente a non utilizzare il braccio interessato nei trasferimenti al o dal letto o nello spingersi sul letto nelle prime 24-48h. per aiutare a limitare i movimenti può applicare una fascia al braccio interessato.
La limitazione dei movimenti ha lo scopo di impedire la dislocazione degli elettrodi.

 Istruire il cliente a riferire immediatamente quanto segue:
Dolore nel sito di inserzione
Palpitazioni
Vertigini
Singhiozzo o spasmi della muscolatura toracica
Una rilevazione precoce consente interventi tempestivi per ridurre la gravità delle complicanze:
Il dolore a livello del sito può indicare compressione da emorragia o edema;
Le palpitazioni possono indicare l’incapacità del pace maker di controllare la frequenza cardiaca;
Le vertigini possono derivare da una diminuzione della gittata cardiaca, con conseguente ipossia cerebrale da blocco di pace maker;
Il singhiozzo e gli spasmi della muscolatura toracica possono indicare una perforazione del ventricolo e la stimolazione da parte dell’elettrodo del diaframma o della muscolatura intercostale.

Procurare del materiale scritto che rinforzi l’insegnamento ricevuto.
Il pz e la famiglia possono fare riferimento al materiale scritto dopo la dimissione.

 Se possibile fare in modo che il cliente parli con una persona che ha superato con successo l’impianto di pace maker.
Una persona soggetta con successo a impianto di pacemaker può fungere da modello per il cliente e può promuovere un atteggiamento sano e rilassato nei confronti della procedura.

 Far riferimento ad un infermiere clinico specializzato, all’assistente sociale o a un’eventuale assistente sociale o a un eventuale assistente religioso se l’ansia si rivela disfunzionale.
Alcuni clienti possono avere bisogno di altri interventi intensivi o di consigli.

2° Diagnosi:
" Compromissione della mobilità, correlata a dolore nella sede di incisione, restrinzione delle attivitàe paura di spostamento del catetere"

Obiettivi: Favorire una corretta mobilità che non comprometta l’inserzione del pacemaker. Entro 24h dall’esecuzione della procedura Riduzione significativa del dolore da 6 a 2 nella scala VAS.

Criteri di risultato: alla fine  dall’esecuzione della procedura il paziente dimostrerà la capacità di osservare le restrizioni relative al movimento del braccio, dimostrerà le capacità di svolgere le attività di vita quotidiana ed esporrà le restrizioni prescritte.

Interventi:
Spiegare la necessità di osservare il riposo a letto fino a 24h dopo la procedura (o per il tempo prescritto).
Il riposo a letto viene prescritto affinché l’area circostante il pacemaker e gli elettrodi si realizzi un processo fibrotico che aiuterà a prevenire dislocazioni.

Somministrare gli analgesici prescritti prima che il cliente intraprenda qualsiasi attività.
Un uso giudizioso degli analgesici mantiene i segni dolorosi a un livello tale da non scoraggiare l’uso del braccio interessato.

Spiegare che l’incisione e la tasca sottocutanea provocheranno dolore per 3-4 settimane,ma che questo disagio alla fine scomparirà.
La comprensione del fatto che il disagio è solo temporale incoraggia il cliente ad accettare il pacemaker e a partecipare alle attività.

Spiegare che il braccio e la spalla interessati non devono compiere i movimenti eccessivi (per esempio sopra la testa) per almeno 48h o secondo prescrizione. Incoraggiare il cliente a fare esercizi attivi di escursione articolare del braccio interessato (senza eccedere).
Movimenti troppo ampi dell’arto potrebbero causare una dislocazione accidentale del catetere, ma regolari esercizi attivi di escursione articolare preservano la funzionalità delle articolazioni e prevengono le contrazioni muscolari.

Incoraggiare una partecipazione precoce e completa alle attività di vita quotidiana.
La cura di sé aumenta il senso aumenta l’indipendenza e il senso di benessere.

Rinforzare le prescrizioni mediche relative alle restrizioni di attività: queste possono includere il divieto di guidare, di sollevare pesi, di praticare il golf, il bowling ecc. per 4-6settimane dopo l’intervento chirurgico.
Le restrizioni di attività consentono la prosecuzione del processo di fibrosi nell’area circostante il pacemaker e gli elettrodi, in modo da garantire una maggiore stabilizzazione.

Fornire informazioni scritte sulle istruzioni e le restrizioni relative all’attività.
Il materiale scritto può costituire una risorsa preziosa per l’assistenza a domicilio dopo la dimissione.
Altre diagnosi infermieristiche:
"Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza delle restrizioni delle attività,delle precauzioni,dei segni e sintomi di complicanze e del follow-up".
" Disturbo del concetto di sé, correlato a percezione di perdita della salute e dipendenza dal pacemaker"

Problemi collaborativi:
" Complicanza Potenziale:  Infezioni"
Obiettivo: favorire la cicatrizzazione e una buona guarigione della ferita; prevenire ed individuare precocemente segni di infezione.
Indicatore di risultato: A 1gg dall’intervento la ferita sarà asciutta e pulita, il pz non avrà segni di febbre; agli esami ematici i g. bianchi saranno nei limiti della norma e non ci saranno segni di infezione.
Interventi:
Osservare regolarmente le medicazioni e rilevare:
Perdite ematiche
Siero
Secrezioni
   Questo è un metodo oggettivo per controllare  un’eventuale sanguinamento o perdita della ferita.
Rinforzare secondo necessità la medicazione
Così facendo si protegge la ferita e si favorisce l’emostasi, fornendo nel contempo una barriera protettiva contro i microrganismi. Rimuovere la medicazione originaria aumenta il rischio di lesione accidentale della ferita e di sanguinamento.
Dopo aver rimosso la medicazione controllare la ferita per rilevare eventuale segni di infezione:
rossore
gonfiore
calore
perdite
Questi segni possono indicare infezione.
Prendersi cura della ferita secondo prescrizione.
La tasca contenente il pacemaker  costituisce il punto di ingresso dei microrganismi che provocano infezione, i quali possono poi migrare lungo il catetere fino al cuore. Una ferita pulita e asciutta favorisce il processo di guarigione.
Somministrare antibiotici secondo prescrizione
Gli antibiotici possono essere prescritti a scopo preventivo, poiché l’inserzione del pacemaker  è una procedura invasiva che prevede l’impianto nel cuore di un corpo estraneo. Inoltre,la rottura della barriera cutanea dà ai microrganismi patogeni la possibilità di passaggio verso il cuore.
Controllare Temperatura Cutanea
Generalmente la temperatura elevata è una risposta sistemica dell’infezione
Controllare Conta G.Bianchi dopo aver eseguito esami ematici
I globuli bianchi aumentano in presenza di microrganismi patogeni
In caso di secrezioni purulente provvedere all’esame colturale.
I globuli bianchi e i detriti cellulari si accumulano localmente in risposta ai microrganismi patogeni. Un trattamento efficace richiede l’identificazione dell’agente scatenante e della sua sensibilità ai farmaci.

Altri problemi collaborativi:
"Complicanza  Potenziale: Aritmie Cardiache"
"Complicanze Potenziali: Malfunzionamento del Pacemaker (insufficiente sensibilità, stimolazione del pacemaker insufficiente,insufficiente cattura)"
"Complicanza Potenziale: Necrosi Cutanea sopra il generatore di polso"
"Complicanza Potenziale: Pneumotorace"
"Complicanza Potenziale: perforazione del ventricolo destro"


Piano di Dimissione:
Al momento della dimissione del paziente, la documentazione evidenzierà: Temperatura cutanea normale; assenza di angina e aritmie; elettrocardiogramma entro i parametri previsti che indicano regolazione,sensibilità,alimentazione ed arresto del pacemaker appropriati; segni vitali entro parametri accettabili; assenza di complicanze respiratorie e cardiocircolatorie;assenza di rossore,gonfiore e drenaggio nell’area della ferita; conta dei globuli bianchi entro parametri normali; capacità di muoversi,camminare ed eseguire le attività di vita quotidiana simile a quella precedente al ricovero; il tutto dovrà essere opportunamente registrato e bisognerà controllare che al paziente venga consegnata tutta la documentazione relativa alla dimissione. Bisognerà rafforzare e controllare tramite prestazione di ritorno che il pz abbia compreso: sintomi di insufficienza del pacemaker,segni e sintomi di infezione, deve conoscere ed avere tutto il materiale informativo sul proprio tipo di PMK, anche materiale cartaceo e visivo se disponibile,  Bisogna rinforzare l’importanza di informare tutti gli operatori sanitari sul fatto di essere portatore di pacemaker. Deve dimostrare di conoscere il piano di graduale ripresa delle attività, le limitazioni e le precauzioni da osservare. Inoltre scopo,dosaggio e modalità di somministrazione dei farmaci da assumere ed effetti collaterali, rafforzare l’importanza di assumere la terapia antibiotica prescritta allo scopo di evitare infezioni e consigliare l’utilizzo di analgesici sotto prescrizione medica per il controllo del dolore del sito di inserzione. Sarà buona norma fornire info anche su eventuali terapie cardiologiche,che varieranno in base alla problematica che ha reso necessaria l’inserzione del pacemaker, ricordando al paziente l’importanza di assumere i farmaci seguendo le prescrizioni, fornendo materiale per iscritto e richiedendo una dimostrazione di ritorno. Sarà opportuno stabilire delle data per i successivi controlli, oltre a fornire informazioni su chi e come rivolgersi per eventuali problemi, magari consigliando al paziente di tornare in reparto oppure dando un numero di telefono a cui rivolgersi in caso di problemi. E’ buona norma anche contattare e dare info su associazioni e gruppi di auto aiuto con altri pazienti che hanno in precedenza subito un’inserzione di pacemaker.