Insufficienza renale - professioneinfermiere

ADULTO INSUFFICIENZA RENALE ACUTA-NEFROLOGIA.caso clinico 15

L'Insufficienza renale acuta (IRA) è una sindrome clinica caratterizzata da una rapida riduzione della funzionalità renale che determina aumento della azotemia, di altri metaboliti escreti dal rene, ritenzione idrica ed alterazioni elettrolitiche. La perdita della funzionalità renale è evidenziabile con la misurazione della creatinina nel siero che consente di stimare la funzione renale.
Classicamente le cause di insufficienza renale vengono classificate in base alla sede anatomica del danno renale. È pertanto necessario ricordare che:
il sangue arriva al rene attraverso le arterie renali
viene filtrato a livello glomerulare
il filtrato glomerulare passa attraverso i tubuli renali e viene in gran parte riassorbito
Il fluido finale (le urine) lascia il rene attraverso le vie escretrici (pelvi renale, uretere, vescica, uretra)
Una alterazione della funzione renale (acuta o cronica) può essere causata da qualsiasi processo che altera qualunque di queste strutture e/o la loro funzionalità.
Si parlerà pertanto di cause prerenali di IRA (IRA prerenale) quando vi è un'alterazione dell'elemento 1, cause renali di IRA (IRA renale) quando gli elementi interessati sono il 2 od il 3 e di IRA post renale (od ostruttiva) quando l'elemento interessato è il 4. Molte di queste condizioni possono determinare IRA o insufficienza renale cronica in relazione alle modalità di presentazione e di progressione della malattia.




DIAGNOSI INFERMIERISTICHE:

1.rischio di complicanze correlato a sindrome uremica.
2.eccesso di volume dei liquidi ,correlato a ritenzione di sodio ed acqua.
3.rischio di deficit nutrizionali correlato ad anoressia,nausea vomito e restrizioni dietetiche.
4.rischio di infezione correlato a deficit della risposta immunitaria e ad alterazioni cutanee secondarie all’ uremia.

rischio di complicanze correlato a sindrome uremica.
Priorità assistenziali:
ricercare la presenza di segni e sintomi di uremia;
monitorare le complicanze
prevenire i danni.
Indicatori di risultato:
immediatamente dopo la creazione dell’accesso per la dialisi, il paziente:
-   avrà pervio l’accesso vascolare;
-   non mostrerà segni di infezione;
-   non mostrerà i segni di emorragia.
Entro 3 giorni dall’ingresso il paziente:
avrà una pressione arteriosa normale;
avrà polsi periferici validi e regolari;
mostrerà un normale livello di coscienza;
non avrà alterazioni della temperatura.
Entro 7 giorni dall’ingresso, il paziente:
avrà azotemia,creatinina, acido urico e pH entro il limiti attesi;
avrà valori dell’emogasanalisi nella norma;
non avrà segni e sintomi di uremia;
manterrà i dosaggi terapeutici dei farmaci;
avrà emoglobina ed ematocrito entro i limiti attesi;
non mostrerà segni di pericardite, quali sfregamento pericardico o dolore toracico.
interventi infermieristici:
determinare l’azoto ureico, la creatinina,l’acido urico, e il valore del pH una volta al giorno, o necessario e prescritto. Controllare l’emogasanalisi quando necessario e prescritto.
ricerca la presenza di segni e sintomi di uremia ogni 2-4 ore o quando necessario. Rilevare l’eventuale presenza di cefalea, confusione mentale, letargia, prurito, nausea e vomito, alitosi, perdita di peso, registrare i dati, riferendo
somministrare bicarbonato di sodio e.v. se necessario e prescritto, specialmente quando i valori di bicarbonato sono bassi. documentare la somministrazione.
esaminare il punto di accesso vascolare per l’emodialisi, ogni 2 ore e verificarne la pervietà, il calore, il colorito, la presenza del trhill, controllare la circolazione a monte e il punto di inserzione del catetere. Documentare l’aspetto del punto di inserzione e riferire prontamente al medico le anomalie.
esaminare il punto di inserzione del catetere per dialisi peritoneale, ogni 24 ore quando è necessario, gli eventuali segni e sintomi di infezione:arrossamento,gonfiore, presenza di escrezioni. Mantenere l’asespi chirurgica quando si manipola quest’area, o si cambia la medicazione o si aggiungono sostanze nella dialisi.
monitorare continuamente la somministrazione di farmaci sotto la prescrizione. Controllare la nefrotossicità, il contenuto elettrolitico, il dosaggio e la posologia il relazione alla dialisi. Dosare i livelli ematici.
controllare giornalmente l’emoglobina ed ematocrito per rilevare eventuale presenza di anemia.  
    spiegazioni scientifica:
l’accumulo delle scorie del metabolismo, con un aumento del livello di acidosi,riflette un peggioramento dell’insufficienza renale e può indicare la necessità della dialisi.
l’uremia colpisce tutti gli organi e può causare dei cambiamenti subdoli con il peggiorare delle condizioni. Gli accertamenti sono preziosi per determinare se vi è la necessita di dialisi  e per definire la sua frequenza.
l’acidosi è più comunemente trattata con la dialisi ma nei casi gravi va corretta anche col bicarbonato di sodio.
gli accessi vascolari devono rimanere pervi in quanto il numero dei grossi vasi idonei per la dialisi è limitato.
i pazienti a dialisi peritoneale sono ad alto rischio di peritonite, che è una complicanza pericolosa per la sopravvivenza. Un immediato riconoscimento di una infezione permette di adottare un intervento drastico e aumenta la probabilità di successo.
la compromissione renale può diminuire l’eliminazione dei farmaci, determinano un eccessiva concentrazione ematica e una variazione della durata degli effetti farmacologici. Alcuni farmaci, inclusi gli antibiotici, possono essere nefrotossici e possono quindi peggiorare il danno renale.
l’eritropoietina che è un ormone prodotto dai reni, normalmente stimola la produzione dei globuli rossi. La diminuzione della sua secrezione in corso di IRA produce uno stato di anemia.      


PROBLEMI COLLABORATIVI:
1.squilibrio elettrolitico correlato a diminuita escrezione di elettroliti, loro introduzione in eccesso o acidosi metabolica.
2.complicanza potenziale : sovraccarico di liquidi.
3. complicanza potenziale anemia.
 
squilibrio elettrolitico correlato a diminuita escrezione di elettroliti, loro introduzione in eccesso o acidosi metabolica.
Priorità assistenziali:
prevenire le complicanze del squilibrio elettrolitico

Indicatori di risultato:
entro 8 ore dal trattamento degli episodi di iperpotassiemia, il paziente
avrà livelli sierici di potassio entro i limiti della norma:
non mostrerà onde "T" e altri segni elettrocardiografici di iperKaliemia:
mostrerà valori dell’emogasanalisi nella norma ( pH 7,35-7,45;PaCO2 35-45 mmHg;HCO2 23-28 mEq/l.
entro le 24 ore  dall’ingresso  e poi continuamente il paziente:
avrà elettroliti sierici entro i limiti attesi;
avrà un ritmo sinusale regolare e la fase di ripolarizzazione ventricolare nei limiti della norma.
interventi infermieristici:
controllare e registrare gli elettroliti sierici secondo prescrizione, di solito ogni 8-12 ore, in particolare potassio, fosforo,calcio e magnesio.
monitorare continuamente l’ECG e registrarlo. Osservare e riferire prontamente alterazioni del ritmo cardiaco e/o la presenza di onde T alte e appuntite, di un allungamento dell’intervallo PR o di un allargamento del complesso QRS.
se è presente iperpotassiemia, somministrare  le soluzioni prescritte, di solito le seguenti:
soluzione e.v di glucosio(50%) e insulina
calcio-cloruro o calcio gluconato e.v
resine a scambio ionico,come il sodio-polistirene-sulfonato (Kayexalate) con serbatoio per via orale o rettale; non somministrare se il paziente ha suoni intestinali ipoattivi;
liquidi,acqua e ritenzione di sodio
soluzione e.v. di sodio bicarbonato.
limitare l’introduzione di potassio attraverso la dieta e i farmaci;
somministrare calcio e vitamine supplementari quando prescritto. Documentare la loro somministrazione.
limitare l’introduzione di magnesio, contenuto ad esempio nei farmaci antiacidi.
    spiegazioni scientifica:
l’incapacità dei reni di regolare l’eliminazione e il riassorbimento degli elettroliti può portare a dei valori elevati di potassio e di fosforo, ad una ipocalcemia e a dei livelli di magnesio sia alti che bassi.
le alterazione degli elettroliti possono provocare aritmie ed arresto cardiaco. I segni dell’ECG elencati indicano iperpotassiemia grave, da considerarsi come un emergenza cardiologica.
l’incapacità dei reni di eliminare il potassio liberato nel plasma dal normale metabolismo cellulare determina un aumento pericoloso del livello del potassio.
Il glucosio e l’insuline possono trasportare temporaneamente il potassio all’interno delle cellule, abbassando cosi il potassio sierico in caso di emergenza.
Il calcio è competitivo con il potassio per entrare nelle cellule cardiache, e diminuisce cosi il pericoloso effetto dell’iperKaliemia sul ritmo cardiaco.
Il Kayexalane rimuove il potassio scambiandolo con il sodio nell’intestino.
I suoni intestinali ipoattivi possono essere un segno di potenziale spostamento di liquidi che può causare necrosi.
L’insufficienza renale acuta causa acidosi metabolica; questa può aumentare il rilascio di ioni potassio da parte delle cellule in cambio degli ioni idrogeno. il bicarbonato di sodio corregge l’acidosi combinandosi con gli ioni idrogeno,permettendo al potassio di ritornare nelle cellule.
dei reni che non possono eliminare il potassio o una sua eccessiva introduzione possono
spingere il potassio ematico a livelli pericolosamente alti.
l’incapacità dei reni di stimolare l’assorbimento del calcio nell’intestino porta all’ipocalcemia e alla demineralizzazione ossea .
i reni non sono in grado di eliminare il magnesio.

  PIANO DI DIMISSIONE:
indicatori assistenziali:
al momento della dimissione del pazienze, la documentazione evidenzierà;
segni vitali e parametri monitorati stabili,
assenza di infezioni, di emorragie e delle maggiori complicanze sistemiche,
un quadro idroelettrolitico stabilizzato,con edemi limitati e livelli ematici del potassio, del calcio, del sodio, del fosforo e del magnesio entro i limiti accettabili,
azotemia, creatine mia e uricemia e pH stabilizzati
punto di accesso per la dialisi indenne da infezione e cicatrizzato
una situazione nutrizionale stabile, con bilancio positivo dell’azoto e una minima perdita di peso
concentrazioni terapeutiche dei farmaci nel sangue.
Promemoria per la documentazione:
usando come guida gli indicatori di risultato, documentare:
lo stato clinico all’ingresso
le modificazioni significative di tale stato
i risultati degli esami di laboratorio e delle indagini diagnostiche pertinenti,compreso il dosaggio sierico dei farmaci
condizioni dell’accesso vascolare per la dialisi peritoneale e cure ad esso prestate
diuresi e caratteri delle urine, quando è il caso
entrate e uscite dei liquidi
le varie rilevazioni del peso corporeo
la tolleranza alla dieta
la tolleranza all’attività fisica
lo stato mentale
le condizioni della cute
le procedure pertinenti, compresa la dialisi.