Isterectomia - professioneinfermiere

Vai ai contenuti

Menu principale:

Isterectomia

I vostri elaborati > Casi clinici 3

31 ISTERECTOMIA
Per isterectomia si intende la rimozione chirurgica dell’utero. Ne esistono diverse varianti:
- L’isterectomia subtotale (i. sovracervicale), raramente effettuata, consiste nel rimuovere chirurgicamente il corpo dell’utero, lasciando il moncone cervicale in sede.
-L’isterectomia totale è l’asportazione chirurgica dell’utero e della cervice. L’isterectomia totale (isterectomia semplice) con salpingo-ovariectomia bilaterale è l’asportazione di utero, cervice, tube uterine e ovaie.
- L’isterectomia radicale consiste nell’asportazione dell’utero, della cervice, della porzione superiore della vagina, di tessuto connettivo e di linfonodi.
L’approccio chirurgico può avere luogo per via vaginale o addominale. Si è visto che la via vaginale è meno invasiva rispetto alla via addominale e comporta una minor rischio di trasfusioni, una minor incidenza di complicanze postoperatorie ed una minor probabilità di lesioni ureterali. L’isterectomia per via laparoscopica consiste nella rimozione dell’utero in parte o totalmente attraverso la via chirurgica laparoscopica. La proporzione di isterectomie eseguite attraverso questa modalità sta crescendo. L’isterectomia laparoscopica si dimostra vantaggiosa per la possibilità di eseguire un’accurata emostasi ed inoltre, confrontata con la chirurgia addominale, ha il vantaggio di permettere un più rapido ritorno alla deambulazione,una ridotta durata della degenza ospedaliera e della convalescenza e una minore incidenza di aderenze post-chirurgiche.
Tutti gli interventi di isterectomia portano a sterilità permanente. Se effettuata congiuntamente ad ovariectomia bilaterale nel periodo premenopausale, comporterà la cessazione della secrezione ormonale e la comparsa dei sintomi legati alla menopausa tra i quali possono esserci vampate di calore, disturbi del sonno, alterazioni del tono dell’umore; con il tempo i deficit ormonali potranno comportare secchezza ed assottigliamento della mucosa vaginale come avviene normalmente in menopausa. Tutti questi disturbi possono essere corretti dalla terapia ormonale sostitutiva.
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
1. Dolore acuto correlato a ferita e distensione addominale

2. Rischio elevato di infezione, correlato ferita addominale, prossimità delle vie urinarie, contaminazione del cavo addominale, anestesia, secondario a intervento chirurgico
OBIETTIVI ASSISTENZIALI

La paziente non presenterà segni e sintomi di infezione nella ferita chirurgica
Non presenterà segni di peritonite quali dolore e rigidità addominale
Sia la paziente che i familiari, saranno in grado di mettere in pratica le procedure di cura della ferita
Non mostrerà segni di infezione delle vie urinarie quali, quali urine torbide e meleodoranti
La paziente e i familiari elencheranno segni e sintomi da riferire agli operatori sanitari

CRITERI DI RISULTATO
Dopo 24 ore dall’intervento chirurgico la paziente non mostra segni e sintomi di infezione, ma ha un’incisione pulita, asciutta ed intatta
Prima della dimissione, la paziente e i familiari, mettono in pratica autonomamente la cura della ferita
Prima della dimissione, la paziente e i familiari elencano i segni e i sintomi da riferire agli operatori sanitari
INTERVENTI INFERMIERISTICI E SPIEGAZIONI SCIENTIFICHE
Discutere, con la paziente e i familiari, delle aspettative di guarigione sulla base del tipo e dell’estensione dell’intervento. Spiegare che l’isterectomia addominale consente una migliore visualizzazione durante l’intervento e ha meno controindicazioni, ma implica una guarigione più lenta, una maggior uso di anestetici e un più accentuato dolore postoperatorio.
      OPPURE
     Spiegare che l’isterectomia vaginale permette generalmente una guarigione più rapida e provoca meno disagio postoperatorio ma può avere diversi svantaggi, inclusi i seguenti:
Maggior rischio di infezioni postoperatorie
In confronto all’i. addominale, minore possibilità di affrontare difficoltà inattese dell’intervento o complicanze.
(La comprensione delle aspettative riguardanti la guarigione può aiutare la cliente e la famiglia a pianificare strategie di adesione al regime di assistenza postoperatori).

Spiegare la cura di una ferita non complicata (i. addominale); insegnare alla paziente e ai familiari quanto segue:
Lavare con acqua e sapone (fare il bagno e la doccia quando è in grado)
Asciugare con cura, separando le pieghe cutanee perché l’asciugatura sia completa.
Consultare il medico per la cura della ferita, se complicata.
(Una cura appropriata della ferita contribuisce a ridurre i microrganismi in tale sede e prevenire le infezioni)
            OPPURE
Spiegare la cura perianale (i. vaginale); insegnare alla paziente quanto segue:
Mantenere una igiene adeguata
Lavarsi accuratamente con acqua e sapone
Cambiare frequentemente la compressa perineale
Dopo le eliminazioni lavarsi dal davanti al di dietro, usando salviette monouso ad ogni passaggio davanti-dietro.
(Una appropriata  cura del perineo riduce i microrganismi in tale zona, minimizzando il loro ingresso in vagina)

3.
Adottare misure idonee alla prevenzione delle infezioni:
a. Lavarsi le mani prima e dopo la medicazione
b. Indossare i guanti finché la ferita non si è richiusa
c. Eliminare le soluzioni per irrigazione inutilizzate dopo 24ore.
(Queste misure aiutano a prevenire l’ingresso dei microrganismo all’interno della ferita, riducendo anche il rischio di trasmissione dell’infezione ad altre persona)

4. Istruire i clienti e i familiari sui fattori che possono determinare un ritardo nella cicatrizzazione della ferita:
a. Tessuto della ferita disidratato
(Gli studi riportano che la migrazione epiteliale viene impedita sotto un’escara secca;il movimento è 3 volte più veloce su un tessuto umida)
b. Infezione della ferita
Nelle ferite infette l’essudato compromette la riepitelizzazione e la chiusura della ferita
c. Nutrizione e idratazione inadeguate.
Per il processo di riparazione tessutale l’organismo ha bisogno di un maggiore apporto di proteine e carboidrati e di una idratazione adeguata per il trasporto vascolare dell’ossigeno e delle scorie.
d. Compromissione dell’apporto ematico
(L’afflusso di sangue i tessuti danneggiati dev’essere adeguato per il trasposto dei leucociti e la rimozione delle scorie)
e. Aumento dello stress o attività eccessiva
(L’aumento dello stress e dell’attività comporta un livello più elevato di calorie, uh inibitore della mitosi che deprime la degnazione dell’epidermide)

4.
Insegnare al cliente e alla famiglia e osservare e riferire quanto segue:
Ritenzione urinaria, bruciore alla minzione, pollachiuria
Urine torbide e maleodoranti
Sangue nelle urine
Modificazioni della funzionalità intestinale (stipsi, diarrea)
(A causa dell’abbondanza di vasi sanguigni nella pelvi della donna, l’isterectomia comporta un rischio di sanguinamento postoperatorio più alto di quello della maggior parte degli altri interventi chirurgici. Il sanguinamento si verifica più frequentemente entro le 24 ore dall’intervento ma vi è un alto rischio anche nelle giornate postoperatorie IV, IX, X e XXI, quando la sutura si dissolve.)

       5.
Insegnare al cliente e alla famiglia a monitorare e rilevare segni e sintomi di   infezione della ferita:
Aumento del gonfiore e rossore
Separazione dei margini della ferita
Secrezioni aumentate o purulente
Temperatura elevata in maniera significativa
(Il tessuto risponde all’infiltrazione di patogeni con aumento del flusso ematico e linfatico e con una riduzione dell’epitelizzazione. I patogeni circolanti stimolano l’ipotalamo ad aumentare la temperatura corporea; alcuni patogeni non possono sopravvivere alle temperature elevate)

6.
Insegnare al cliente e alla famiglia a rilevare e a riferire al personale sanitario eventuali segni e sintomi di peritonite: Aumento significativo del dolore addominale o cambiamento dei suoi caratteri, rigidità o rammollimento addominale, nausea e vomito, assenza di borborigmi, tachicardia.
(L’utero è un organo peritoneale, per cui le secrezioni che si formano dopo la sua asportazione drenano la cavità peritoneale. Una significativa contaminazione da escrezioni, sangue o infezione, so non trattata con tempestività, può portare a una peritonite potenzialmente letale)


Rischio di ritenzione urinaria correlato a riduzione del tono muscolare della vescica e dell’uretra a seguito dell’anestesia e del trauma meccanico.

4. Rischio elevato di disturbo del concetto di sé, correlato a effetti percepiti sulla sessualità e sul ruolo di donna.

5.Rischio di disfunzione sessuale (diminuzione della libido o dispaneuria), correlato a affaticamento, dolore, lutto, alterata immagine corporea, diminuzione degli estrogeni, perdita della sensibilità vaginale, limitazione dell'attività sessuale, perdita della sensibilità vaginale, limitazione dell'attività sessuale, timori circa il grado di accettazione da parte del partner

6. Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della cura dell’incisione/perineale, dei segni di complicanze, delle restrizioni di attività, della perdita delle mestruazioni, della terapia ormonale e del follow-up



PROBLEMI COLLABORATIVI
1.Complicanza potenziale: Trauma ureterale, vescicale, rettale
2.Complicanza potenziale: Trombosi venosa profonda
3.Complicanza potenziale: Sanguinamento vaginale


2.Complicanza potenziale: Trombosi venosa profonda
OBIETTIVI INFERMIERISTICI
L’infermiere preverrà o ridurrà al minimo le complicanze tromboemboliche.
INTERVENTI INFERMIERISTICI E SPIEGAZIONI SCIENTIFICHE
Monitorare per rilevare segni e sintomi di TVP:
Dolore all’arto o al polpaccio
Tumefazione dell’arto
Riferito dolore addominale
(La chirurgia ginecologia aumenta il rischio di trombosi venosa profonda per la durata dell’intervento e il posizionamento chirurgico)

2. Insegnare alla paziente misure atte a prevenire e rilevare fenomeni tromboembolici: aiutarla a effettuare frequenti cambi di posizione, dirle di evitare di esercitare pressione dietro il ginocchio, di non stare seduta a lungo, di applicare calze elastiche o dispositivi di compressione pneumatica, aiutarla a compiere atti esercizi di completa escursione articolare.
(Il movimento riduce la stasi e il ristagno di sangue negli arti inferiori; una pressione al di sotto delle ginocchia potrebbe interferire con la circolazione periferica)

3. Somministrare anticoagulanti secondo prescrizione per es. Eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea. (L'eparina è un potente anticoagulante che inattiva la trombina e blocca l'ulteriore formazione di trombi; essa inibisce pure la degranulazione delle piastrine intorno la trombo e limita la liberazione di sostanze vasocostrittrici)

INDICATORI DI RISULTATO:
Durante la degenza la paziente non presenta segni e sintomi di complicanze tromboemboliche, quali dolore o gonfiore al polpaccio o difficoltà a respirare


PIANO DI DIMISSIONE
Durante il ricovero e prima della dimissione, il personale infermieristico fornirà le seguenti informazioni alla paziente e ai familiari, i quali dimostreranno di aver compreso:

1. Scopo, dosaggio e modalità di somministrazione dei farmaci da assumere dopo la dimissione e loro eventuali effetti collaterali che necessitano di attenzione medica.
Se è indicata una terapia estrogenica sostitutiva, garantire alla cliente in necessario insegnamento:
a. Spiegare che gli estrogeni vengono tipicamente somministrati a basso dosaggio e ciclicamente (5 giorni sì e 2 no) finché la paziente non raggiunge l’età della menopausa
b. Discutere delle motivazioni della terapia: dare un senso di benessere, diminuire il rischio di cardiopatie e osteoporosi.
c. Spiegare i rischi associati alla terapia

2. Restrizioni sulle attività:
Aspettarsi affaticamento e astenia durante la convalescenza
Delegare compiti pesanti come le pulizie domestiche e il sollevamento di oggetti pesanti per almeno un mese dall’intervento
Camminare con moderazione, aumentare gradatamente la distanza e il passo
Evitare la posizione seduta per lunghi periodi
Astenersi dal praticare attività fisica in palestra, nuoto, andare in bicicletta
Prima di riprendere i rapporti sessuali completi è meglio aspettare il controllo ginecologico post-operatorio, in genere circa 4–6 settimane dopo l'intervento, in relazione ai processi di cicatrizzazione delle ferite chirurgiche.
Spiegare che questi accorgimenti favoriscono la riparazione tessutale, accelerano la guarigione, e prevengono la congestione pelvica, la TVP e riducono al minimo il rischio di emorragia, la quale può verificarsi anche dopo 14 giorni dall’intervento.

3. Cura della ferita:
spiegare e mostrare come effettuare la cura della ferita, i presidi da utilizzare, i tempi di cicatrizzazione, cosa ostacola quest’ultima e cosa la favorisce, gli accorgimenti per prevenire le infezioni e i segni e sintomi da riferire agli operatori sanitari. La paziente e i familiari dimostreranno di essere in grado di provvedere autonomamente alla cura della ferita.

4. Impatto sulla funzionalità sessuale e nei rapporti con il partner e i familiari:
La paziente deve essere rassicurata del fatto che la vagina rimarrà intatta e che l’attività sessuale potrà essere ripresa dopo il periodo necessario alla guarigione dei tessuti. L’istruzione della paziente comprende chiarimenti sul fatto che l’orgasmo femminile dipende dalla stimolazione del clitoride piuttosto che dalla presenza o assenza dell’utero; anche se il rapporto sessuale può essere doloroso per 3 o 4 mesi dopo l’intervento a causa del restringimento vaginale e dolorabilità addominale. Ci può essere inoltre una diminuzione temporanea della libido e della lubrificazione vaginale. Occorre poi sfatare i falsi miti riguardanti l’isterectomia quali ad es. la probabilità di aumento di peso, la crescita di peli nel volto, lo sviluppo di stati di depressione e nevrosi e fornire spiegazioni riguardo l’ovulazione, la gravidanza e le mestruazioni.
La paziente deve trovare comprensione e ascolto da parte del partner e dei suoi familiari perciò va incoraggiato, con questi ultimi, il dialogo e la condivisione dei sentimenti che prova in relazione alla sua situazione. Se ne ha bisogno, indirizzare la paziente al confronto con altre donne che hanno subito l’isterectomia o a esperti di counselling.

5. Assicurarsi che il paziente e i familiari abbiamo compreso i segni e i sintomi di complicanze da riferire agli operatori sanitari

6. Follow-up:
a. Spiegare che la dimissione ha luogo generalmente dopo 5-7 giorni e che viene programmato un controllo post operatorio dopo 4-6 settimane, Dopo circa 40 – 50 giorni dall'intervento la donna viene visitata dal ginecologo che verificherà l’avvenuta guarigione delle ferite chirurgiche.
b. Rinforzare l’importanza del rispetto degli appuntamenti programmati
c. Spiegare la necessità di regolari visite di controllo (almeno annuali) e che potrà rivolgersi al suo ginecologo di fiducia
d. Spiegare che un regolare follow-up è necessario per valutare i risultati dell’intervento chirurgico e per individuare eventuali complicanze

Farmaci: A causa dell’insorgenza della menopausa la donna entra in terapia ormonale sostitutiva a base di estrogeni, che inibiscono la perdita di massa ossea che si osserva nella maggior parte delle donne dopo la menopausa, diminuendo, affermano i ricercatori, il rischio di frattura dell’anca. Sembra che tale trattamento, d’altro canto, aumenti il rischio di ictus. Le linee-guida dell'FDA raccomandano l'uso di estrogeni solo per i sintomi della menopausa, alle minime dosi efficaci e per il più breve tempo possibile.
Inoltre nel postoperatorio vengono somministrati farmaci analgesici per limitare il dolore e terapia anticoagulante (eparina  a basso peso molecolare) per prevenire la TVP.

Procedura infermieristica: Medicazione della ferita chirurgica
Procedura infermieristica: Somministrazione eparina a basso peso molecolare per via sottocutanea
Procedura infermieristica: Preparazione e somministrazione farmaci analgesici

Procedura infermieristica: Medicazione della ferita chirurgica chiusa (dal Paziente critico-Masson)
Obiettivi:
-Ripristinare l'integrità cutanea il prima possibile
-Prevenire ed evitare l'infezione della ferita chirurgica
- Prevenire ed individuare precocemente la deiescenza della sutura e l'emorragia della ferita chirurgica
-Offrire il massimo comfort e benessere alla paziente e evitare alterazioni dell'immagine corporea
-Sorvegliare con frequenza la ferita chirurgica
- Mantenere la cute intorno alla ferita asciutta, pulita e integra
-Registrare i cambiamenti relativi alla ferita e al suo essudato
Risorse umane: infermiere+personale di supporto
Materiale: guanti puliti, guanti sterili, fisiologica sterile, antisettico, garze sterili, medicazione sterile, cerotto anallergico, telini impermeabili, arcella, set per medicazioni, siringa da 50ml, contenitore rifiuti taglienti, rifiuti speciali e rifiuti assimilabili agli urbani
Procedura:
1. L'infermiere deve informarsi su quando è stato effettuato il precedente cambio di medicazione, i metodi e le tecniche utilizzate, l'aspetto della ferita e la sua forma, se era presente essudato quindi deve valutare se è realmente necessario il cambio della medicazione.
2. Presentarsi e identificare il paziente
3. Assicurare la privacy, mantenere il microclima adeguato
4. Spiegare la procedura
5. Lavaggio antisettico delle mani
6. Predisporre tutto il materiale utile su un carrellino e aprirlo in modo sterile
7. Aiutare il paziente a sistemarsi in una posizione comoda per lui e agevole per l'infermiere e posizionare un telino impermeabile sul paziente
8. Indossare i guanti non sterili e valutare l'aspetto della medicazione precedente, la dimensione, l'essudato. Successivamente rimuovere il cerotto alzandolo parallelamente alla cute e in direzione della crescita del pelo, verso il centro della ferita, tirando dolcemente la pelle nella direzione contraria; si possono applicare dei tamponi imbevuti di solvente per rimuovere più velocemente il cerotto senza causare dolore
9. Rimuovere i guanti sporchi e indossarne un altro paio puliti per rimuovere i vari starti di garze, gettandoli negli appositi contenitori. Quando si arriva agli ultimi starti di garze, l'infermiere si toglie i guanti, si lava le mani e indossa i guanti sterili.
10. Ispezione della ferita: valutare le dimensioni, i margini, il colore e le condizioni della cute intorno ad essa; osservare l'essudato, la zona di uscita, la quantità, il colore e la consistenza.  Se è presente essudato si valuta con il medico la necessità di effettuare una coltura.
11. Lavare la ferita con soluzione fisiologica o Ringer lattato. Pulire la ferita con garze sterili imbevute di fisiologica, dalla zona più pulita a quella più sporca. Utilizzare garze diverse a ogni detersione finché la ferita non sarà pulita dai residui organici.
12. Utilizzare antisettici secondo quanto stabilito dai protocolli di reparto, controllare con attenzione la concentrazione alla quale di può applicare l'antisettico e i tempi. Imbevere delle garze sterili con antisettico e applicare con una leggera pressione dalla zona più pulita  a quella meno pulita.
13. Utilizzare la medicazione più adatta allo scopo:
Medicazione con garza: sistemare tante garze sterili quante ne servono per assorbire l'essudato; si può anche cambiare la medicazione con 2 garze poste una vicina all'altra ma separate e coperte singolarmente. Applicare il cerotto nel centro della garza e attaccarla esercitando una leggera pressione sui due lati della ferita, in modo uniforme e trasversalmente alla linea mediana. Applicare il cerotto in modo che fuoriesca di alcuni centimetri dalla garza per fissarsi sulla pelle. Evitare l'applicazione di cerotto sulla pelle irritata, utilizzare cerotto anallergico.
Medicazione adesiva: selezionare preferibilmente quella trasparente per una migliore valutazione della ferita; utilizzare questo tipo di medicazione per ferite che non presentano perdite eccessive o che non richiedono emostasi. Posizionare il centro della medicazione sul centro della ferita e incollarla esercitando una pressione sui due lati della ferita, in modo uniforme e trasversalmente alla linea mediana. Applicare il centro in modo che debordi di alcuni cm dalla medicazione per fissarlo alla pelle.
14. Eliminare tutto il materiale contaminato, rimuovere i teli impermeabili e la biancheria del letto sporca
15. Aiutare il paziente a sistemarsi in una posizione comoda
16. Togliere i guanti e eseguire il lavaggio antisettico della mani
17. Registrare l'avvenuta procedura nella cartella infermieristica, la medicazione utilizzata, eventuali considerazioni riguardanti lo stato della ferita e l'essudato e se è stato eseguito l'esame colturale.


 
 
Torna ai contenuti | Torna al menu