Reflusso gastroesofageo - professioneinfermiere

CASO CLINICO 49 : ADULTO – REFLUSSO GASTROESOAGEO - GASTROENTEROLOGIA  

Descrizione patologia:
S’intende per reflusso gastro esofageo la risalita in esofago di materiale acido proveniente dallo stomaco.
E’ proprio la  presenza di acido nell'esofago che irrita l'esofago causando i sintomi del reflusso.
Se la valvola che c'è tra esofago e stomaco (sfintere esofageo inferiore) non funziona bene, cioè si apre quando non dovrebbe, può capitare che parte del cibo ingerito torni indietro. Nelle persone che soffrono di reflusso succede proprio questo. Il cibo e i succhi gastrici provenienti dallo stomaco ritornano nell'esofago.

Diagnosi infermieristiche in ordine di priorità:

Rischio elevato di ipovolemia correlato a vomito, diarrea o emorragia gastroduodenale.

Rischio elevato di deficit nutrizionale correlato a nausea, vomito, disfagia.

Dolore cronico correlato a aumento della secrezione di acido cloridrico, spasmi, pressione endocranica e motilità del tratto gastrointestinale superiore, infiammazione.


Rischio elevato di ipovolemia correlato a vomito, diarrea o emorragia gastroduodenale

Priorità assistenziali:
Ripristinare e mantenere l’equilibrio idroelettrolitico
Monitorare la comparsa, prevenire e trattare le emorragie

Indicatori di risultato:
Il pz mostrerà segni vitali stabili
Non avrà vomito
Manterrà una diuresi adeguata > 60 ml/h

Interventi:
Monitorare i Parametri vitali ogni 15 minuti se ha emorragia ed ogni 4 ore se il pz è stabile. MS: La tachicardia o l’ipotensione possono indicare ipovolemia o shock
Presidiare il rischio di ipertensione ortostatica.     MS: modificazioni ortostatiche (riduzione di 10 mmHg della PA o l’aumento di 20 o più battiti al minuto del polso) possono indicare ipovolemia
Documentare tutti i dati
In presenza di vomito, sospende l’alimentazione per via orale e somministrare liquidi per EV, trasfusioni di sangue, secondo prescrizione ed ossigeno 2-6 l/min attraverso una cannula nasale.             MS: l’assunzione di liquidi può causare l’aumento del vomito, che può portare a alcalosi metabolica, ipokaliemia o iponatriemia.
Monitorare l’emocromo e gli elettroliti, secondo prescrizione e riferire anomalie
Somministrare antiemetici, antidiarroici e anticolinergici secondo prescrizione monitorando e registrando l’efficacia dei farmaci
Esaminare la cute del pz per rilevare segni di disidratazione valutando la sete specialmente negli anziani e debilitanti.     MS: uno scarso turgore cutaneo, cute e membrane secche ed aumento della sete possono indicare una riduzione del volume extracellulare
Monitorare e registrare il bilancio idrico ogni 6 ore includendo le uscite il vomito, la diarrea, il drenaggio dai sondini; nelle entrate le trasfusioni e la somministrazione di liquidi; registrare il peso tutti i giorni.         MS: un monitoraggio accurato del bilancio idrico consente di individuare squilibri che possono causare shock ipovolemico. L’oliguria ( diuresi oraria < 30 ml) indica la riduzione della velocità del filtrato glomerulare conseguente a una riduzione del flusso ematico, come in caso di ipovolemia. La perdita di peso indica perdita di liquidi.
Valutare e registrare il livello di coscienza, la forza muscolare e la coordinazione ogni 8 ore.          MS: lo stato confusionale, le vertigini possono indicare squilibrio elettrolitico ed ipovolemia. Una riduzione del livello di coscienza indica ipossiemia cerebrale causata da una riduzione della volemia. L’iponatriemia può indurre delirio, ipopotassiemia debolezza muscolare.
Osservare e riferire la comparsa di emorragia gastrointestinale; descrivere la presenza di ematemesi, melena o altri segni di sanguinamento compresi la quantità, la consistenza ed il colore delle feci. Verificare la presenza di sangue occulto nelle feci e nel vomito.      MS: l’ematemesi con presenza di sangue rosso vivo indica sanguinamento attivo, mentre il vomito color caffè ? indica sanguinamento pregresso. Con la ricerca del sangue occulto si identifica la perdita di sangue sconosciuto.
Posizionare il sondino naso gastrico se indicato dal medico e mantenere pervio il sondino con repentini lavaggi con soluzione salina.    MS: l’intubazione naso gastrica rivela la presenza o l’assenza di sangue nello stomaco, aiuta a drenare il sanguinamento e a valutarne la velocità. Se il tubo non è pervio, il paziente potrebbe vomitare contenuto gastrico.
Preparare il paziente all’intervento chirurgico urgente, se indicato.     MS: l’intervento ch è indicato se il sanguinamento prosegue per 48 h o si associa a perforazione o ad ostruzione
Mantenere il pz a riposo a letto dopo l’episodio emorragico.    MS: il riposo favorisce l’emostasi e riduce l’attività dell’apparato gastrointestinale.

Problemi collaborativi
Complicanza potenziale di:
emorragia – shock ipovolemico
perforazione
stenosi
ulcera duodenale
esofagite
gastroenterite
polmonite ab ingestis

C.P. DI SHOCK IPOVOLEMICO

Priorità assistenziali:
-Accertare l’entità del sangue perduto
-Ripristinare il volume ematico e idrico
-Individuare la sede e la causa dell’ emorragia e prestare il necessario trattamento

Indicatori di risultato:
Entro 24 ore il pz
Mostrerà parametri vitali stabili
Non avrà modificazioni dei parametri vitali in ortostatismo
Avrà una diuresi di almeno 60 ml/h
Non mostrerà segni di sanguinamento
Avrà la cute calda e asciutta
Presenterà un pH gastrico superiore a 4

Interventi:
garantire l’assistenza infermieristica adeguata, rilevare segni e sintomi di perdita di liquidi: perdita di liquidi minima: polso accelerato, PA normale in posizione supina; alterazioni dei pv in posizione eretta (PS diminuisca di oltre 10 mmHg e la FC aumenta di oltre 20 bpm); il tempo di riempimento capillare è superiore a 3 sec; produzione di urine superiore a 30 ml/h; cute degli arti fredda e pallida; stato di ansia. MS: efficaci meccanismi compensatori producono questi segni, che sono correlati a una perdita di sangue del 10-15%. I barocettori stimolano il centro vasomotore midollare, che provoca tachicardia e vasocostrizione. La liberazione dell’ormone antidiuretico e di aldosterone causano ritenzione renale di sodio e acqua. Tutti questi meccanismi aiutano a mantenere normali il volume del sangue e la PA in posizione supina. I segni vitali si alterano per ortostatismo perché il meccanismo omeostatico non riesce a compensare la sollecitazione data dal cambiamento di posizione. Il tempo di riempimento capillare prolungato e la oliguria manifestano una diminuzione del volume circolante. Una cute fredda e pallida , indica un "furto" di sangue dalla periferia per preservare le funzioni del cuore e del cervello.
posizionare e mantenere due o più vie venose periferiche di grosso calibro o CVC. MS: queste misure invasive servono  contrastare lo shock: le vie venose di grosso calibro permettono una rapida re infusione di liquidi.
un catetere vescicale. MS: il catetere vescicale consente il monitoraggio della diuresi che rappresenta il modo più semplice per valutare la perfusione renale ed è un indice della gittata cardiaca.
collaborare all’inserzione per la misurazione della PVC o di un catetere in arteria polmonare. MS: la misurazione della PVC può essere utilizzata come guida per determinare la quantità del volume da infondere e può essere prescritta per shock di lieve entità o media.
Somministrare soluzioni cristalloidi o colloidi per via venosa secondo prescrizione. MS: per sostituire perdite dirette si devono somministrare emoderivati. I colloidi (Emagel) determinano un aumento del volume intravascolare in virtù del loro potere omeostatico. Le soluzioni cristalloidi (glucosata 5%, fisiologica ed elettrolitica) non provocano una dispersione di proteine. (entrambi possono causare edema)
somministrare la terapia infusionale. MS: somministrare un bolo di liquidi in tempo ridotto x valutare la risposta emodinamica alla somministrazione rapida di liquidi, contribuendo a identificare lo shock ipovolemico
controllare la pressione arteriosa media o calcolarla se nn è inserita una linea arteriosa sommando alla pressione diastolica 1/3 della differenza tra PS e PD oppure usando questa formula:

PS x (PD x 2) / 3

MS: la misurazione cruenta della PA è preferibile perché fornisce dati accurati. La PAM indica la pressione media sugli organi perfusi


PIANO DI DIMISSIONE

Il piano di dimissione che segue indica l’educazione al pz e alla famiglia secondo la patologia.
L’infermiere si accerta che il pz e i suoi familiari abbiano compreso la natura e le implicazione della malattia, le misure per alleviare il dolore, lo scopo, il dosaggio e le modalità di somministrazione dei farmaci da assumere dopo la dimissione e gli eventuali effetti collaterali da segnalare al medico, le modificazioni dietetiche raccomandate, la necessità di un programma per la cessazione del fumo se è necessario, le misure per ridurre lo stress, la data, il luogo e l’ora per il successivo appuntamento di controllo, quando e come mettersi in contatto con il medico.