Trauma cranico - professioneinfermiere

Caso clinico : adulto – Trauma cranico con monitoraggio della PIC –
rianimazione
I traumi cerebrali possono risultare da una lesione chiusa alla testa oppure da una lesione penetrante, questi sono i due tipi di lesioni cerebrali acquisite. L'altro sottotipo sono le lesioni cerebrali non traumatiche (per es. lt ictus, meningite, lt anossia). Le parti del cervello che possono essere danneggiate sono: gli emisferi cerebrali, il cervelletto, tronco encefalico. I sintomi del trauma cranico possono essere lievi, moderati, oppure gravi, dipendendo dall'estensione del danno al cervello. L'esito può variare dal recupero completo di tutte le funzioni fino alla lt disabilità permanente oppure la morte.
La pressione intracranica è un parametro importantissimo per la valutazione della perfusione cerebrale e quindi della integrità strutturale e funzionale del cervello. Essa, normalmente, viene mantenuta costante da fini meccanismi omeostatici, ma in condizioni patologiche la PIC può variare e superare dei limiti  pericolosi per una buona irrorazione cerebrale. La pressione di perfusione (PPC) è la differenza tra PAM (pressione arteriosa media)  e PIC (PPC =PAM-PIC).
Un aumento di PIC (così come una diminuzione PAM) tale   da compromettere la perfusione cerebrale può portare a un danno cerebrale ischemico permanente e anche alla morte del paziente.  L’aumento della PIC è deleterio per il danno cerebrale che ne deriva soprattutto attraverso la riduzione della PPC se non accompagnata da un uguale aumento della PAM.
Se ne evince che, quando indicato e tecnicamente possibile, la PPC deve essere monitorizzata al fine di rilevarne e trattarne  rapidamente le alterazioni,  costituendo esse una vera emergenza medica e chirurgica.

MONITORAGGIO DELLA PIC

La monitorizzazione della PIC rappresenta un importante fattore di valutazione della gravità del trauma e di guida per la terapia. I massimi valori della PIC si rilevano di solito dopo le prime 24 ore. Un valore superiore a 20 mmHg è senz’altro patologico ed è presente nel 50 % dei traumatizzati cranici gravi.
Per monitorare la PIC viene inserito un catetere in uno dei ventricoli laterali (intraventricolate), o un catetere negli spazi  subdurali, oppure sensori a fibre ottiche (Camino) o microsensori a ponte di Weatstone (Codman). Al sistema Camino talvolta è compreso anche un termistore per la monitorizzazione della temperatura cerebrale. Inoltre è possibile collegare in parallelo un sistema derivativo con sacca per la raccolta del liquido.
Il catetere intracranico viene quindi collegato ad un trasduttore elettronico di pressione, ricalcando la procedura che si segue per il monitoraggio invasivo della PA e della PVC.
Il punto di riferimento dove va posizionato il trasduttore è all’altezza del meato uditivo esterno.
Il valore normale della PIC non è superiore ai 5 mmHg nei bambini, ed è di circa 10-15 mmHg nell’adulto.




DIAGNOSI

1)Rischio elevato di infezioni, correlato a tecniche invasive, trauma, immunodepressione.
2)Rischio elevato di riduzione della mobilità, correlata a deterioramento dell'aria motoria   corticale.
3)Rischio elevato di alterazioni sensoriali percettive, correlato alla lesione cerebrale.


DIAGNOSI 1
Rischio elevato di infezioni, correlato a tecniche invasive, trauma, immunodepressione.

Obiettivo assistenziale: prevenire le infezioni; controllare l’eventuale comparsa dei relativi segni e sintomi.

INTERVENRI INFERMIERISTICI

Utilizzare tecniche strettamente sterili o asettiche, secondo il caso, per la gestione dei cateterismi, tubo endotracheale  e del dispositivo di drenaggio intracranico.
   infezioni.
   S.S: La sepsi è il problema fondamentale di cui preoccuparsi quando si utilizzano apparecchiature o procedure invasive. L’uso di tecniche appropriate aiuterà a prevenire le infezioni.
Cambiare le medicazioni secondo prescrizione, utilizzando tecniche sterili, cambiare la medicazione del sito di inserzione ogni 48 h, o secondo prescrizione.
    S.S: Prevenire le infezioni e la sepsi è di primaria importanza. Un’infezione        cerebrale incrementa la produzione di liquor, aumentando quindi la PIC.
c) Mantenere chiuso il sistema di monitoraggio della PIC; non irrigarlo in maniera routinaria. Instillare, sotto prescrizione, soluzioni antibiotiche, facendolo seguire da un lavaggio con soluzione fisiologica
         S.S: Adottare un sistema chiuso è determinante nella prevenzione delle infezioni. Il    lavaggio non è considerato una procedura sicura
d)  Accertare periodicamente la presenza o meno di segni e sintomi di infezione come i seguenti:
     - arrossamento, turgore e calor attorno a tutti i punti d’ingresso  o alle ferite (controllare giornalmente)
     -  drenaggio torbido
     -  febbre
     -  aumento globuli bianchi
     - colture positive  nelle urine, nell’espettorato, nel sangue, nelle ferite, sotto prescrizione
     S.S: L’individuazione precoce di un’infezione permette un intervento pronto ed appropriato.

Criteri di risultato
Entro 48/72 ore dall’ingresso, il pz:
Avrà temperatura corporea nella norma
La ferita non presenterà segni di infezione
Gli esami ematochimici non rileveranno  alterazioni indicative di infezione in atto.

PROBLEMI COLLABORATIVI

Complicanza potenziale di:
1 - ipertensione endocranica
2 - ischemia cerebrale, correlato a aumento della pressione endocranica.
3 - insufficienza respiratoria, correlato a ipertensione endocranica, disfunzione cerebrale.

PROBLEMA COLLABORATIVO 2
Complicanza potenziale di ischemia cerebrale, correlato a aumento della pressione endocranica.

Obiettivo assistenziale: contribuire a ridurre al minimo le oscillazioni della pressione di perfusione cerebrale.

INTERVENTI INFERMIERISTICI

Valutare il livello di coscienza, il comportamento le funzioni motorie e sensitive, le reazioni pupillari, la frequenza respiratoria.
S.S: Le variazioni di questi parametri possono indicare un peggioramento delle condizioni neurologiche del pz. Il livello di coscienza è l’indicatore più sensibile e attendibile dell’ipertensione endocranica, variazioni del modello respiratorio posono altresì precomente uno stato di ipossiemia o ipercapnia, che sono altri fattori di ipertensione endocranica
      b) Controllare la PIC e la pressione arteriosa media e confrontare i valori attesi.          Registrare ogni ora. Calcolare la pressione di perfusione cerebrale (PPC) ad ogni cambiamento (CPP=PAM-PIC).
S.S: La pressione endocranica indica l’quilibrio delle componenti della cavità intracranica. La PPC è il gradiente pressorio ematico. Alterazioni sia della pressione arteriosa media che del volume intracranico agiscono sulla PPC e sull’integrità del tessuto cerebrale. Una PPC < 30 mm Hg provoca la morte cellulare.
c) Contribuire a mantenere la pressione arteriosa media ad un livello tale da conservare una PPC di 60 mm Hg. Somministrare farmaci, sotto prescrizione, se necessario.
S.S: La pressione ematica deve essere mantenuta valida per assicurare una PPC adeguata. Con una pressione arteriosa media tra 60 e 60 mm Hg il cervello regola automaticamente il diametro dei vasi sanguigni per mantenere un afflusso adeguato.
d) Monitorizzare la PIC durante le attività e le situazioni favorenti il suo aumento, come aspirare o muovere il pz, turbe emotive, stimoli nocivi, colpi di tosse.
   S.S: I sintomi di ipertensione endocranica non sono sempre presenti neppure con incremento rilevante. Un’attenzione continua a queste attività consente di modificarle o sospenderle se necessario.
e) Mantenere la testata del letto sollevata di 30-40 gradi o secondo prescrizione.
   S.S: Questa posizione consente un adeguato ritorno venoso.
f) Assicurare le misure terapeutiche, secondo prescrizione, quali somministrazione di corticosteroidi e diuretici, drenaggio liquor mediante dispositivo di drenaggio ventricolare.
   S.S: Questi interventi contribuiscono a mantenere costante la pressione endocranica.
Criteri di risultato
Entro 72 ore dall’ingresso il pz:
Avrà una PIC da 0 a 15 mm Hg e una PPC > 60 mm Hg
Avrà una PAM > di 60 mm Hg
Non evidenzierà segni clinici di ipertensione endocranica, ad es. alterazioni dello stato di coscienza.
Entro una settimana dall’ingresso, mostrerà un graduale miglioramento delle condizioni neurologiche.

PIANO DI DIMISSIONE

Al momento della dimissione del pz la documentazione  evidenzia:
PIC stabile, nei limiti della norma
Segni vitali stabili
Assenza di complicazioni sia polmonari che cardiovascolari
Bilancio idroelettrolitico nella norma
EGA nei limiti della norma
Temperatura stabile
Funzioni neurologiche stabili
Rimozione del monitoraggio della PIC.

L’infermiere documenterà che il pz e i familiari hanno compreso:
le cause dell’ipertensione endocranica
l’entità dei danni neurologici
la necessità di un programma di riabilitazione
L’infermiere:
istruirà il pz e i familiari che variazioni dello stato di  coscienza possono essere indicatori di aumento della PIC
darà indicazioni su quali comportamenti adottare in caso di alterazione dello stato di coscienza
istruirà su come prevenire l’aumento dalla PIC favorendo il ritorno venoso (testata del letto sollevata di almeno 35 gradi)
fornirà i numeri telefonici utili in caso di modificazioni dello stato di salute che indichino aumento della PIC.
Si assicurerà che il pz e i familiari abbiano un promemoria con le date delle visite di controllo (follow-up)
Si assicurerà di fornire al pz la terapia almeno per il primi due giorni dopo la dimissione.

TERAPIA
Antibiotici, in caso di infezione
Antiipertensivi, diuretici, ace-inibitori per il controllo della PA


PROCEDURE

Eseguire medicazione di ferita con drenaggio
Preparazione di un sistema di monitoraggio invasivo con sistema elettronico
Rilevazione parametri vitali in paziente monitorizzato